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Les médicaments de spécialité sont souvent des médicaments dont le coût annuel dépasse 10 000 $ et qui sont utilisés dans le traitement d’affections complexes. L’autorisation préalable sera requise par les compagnies d’assurance ou les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (GPP) qui traitent la demande. Les patients et leurs médecins devront remplir un formulaire de demande et le soumettre, ainsi que toute information médicale requise, à leurs assureurs ou aux GPP pour examen. Le formulaire de demande de remboursement peut être unique pour le médicament prescrit.
Les médicaments de spécialité représentent un pourcentage croissant des dépenses des employeurs et autres promoteurs de régimes d’assurances collectives. L’autorisation préalable permet de veiller à ce que le médicament prescrit soit nécessaire et approprié, de manière à gérer les coûts des soins de santé dans le cadre des régimes d’assurances collectives.
Le processus de demande d’autorisation préalable exige qu’un formulaire de demande dûment rempli et que la documentation médicale soient soumis par courrier ou par télécopie à l’assureur ou au GPP, aux fins d’examen. Il existe des programmes d’assistance aux patients pour aider les patients à s’y retrouver dans les demandes d’autorisation préalable et de remboursement.
Encouragez les membres du régime à demander à leur assureur pourquoi leur demande a été refusée. Les appels peuvent nécessiter des documents médicaux ou des informations complémentaires, le médicament prescrit peut ne pas figurer sur la liste des médicaments admissibles de l’assureur ou le médicament peut avoir été prescrit « hors indication ». Les programmes d’aide aux patients peuvent également fournir une aide financière aux patients.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.
