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Terme général appliqué aux conseillers financiers et en assurance agréés qui peuvent se spécialiser dans un ou plusieurs des domaines suivants : planification financière, assurances individuelles ou assurances collectives/avantages sociaux. Les conseillers offrent des conseils professionnels à leurs clients et sont rémunérés soit à la commission, soit par des honoraires de service.
Ensemble de définitions et de protocoles permettant de créer et d’intégrer des logiciels d’application. Une API est un intermédiaire logiciel qui permet à deux applications de se transmettre des informations.
Personne autorisée par un organisme provincial de réglementation au Canada à donner des conseils et à vendre des produits d’assurances collectives offerts par des assureurs ou d’autres organismes offrant des produits ou services liés aux programmes d’assurances collectives. Leur rémunération est généralement basée sur des honoraires de service.
Le pourcentage des dépenses admissibles qui sera payé aux membres d’un régime lorsqu’ils soumettront une demande de remboursement.
Le pourcentage des dépenses admissibles que les membres d’un régime sont tenus de payer.
Le montant en dollars d’une dépense admissible que les membres d’un régime doivent payer de leur poche.
Un(e) conjoint(e) ou un enfant à charge qui fréquente l’école et qui dépend de la ou du membre principal du régime pour son soutien financier. Pour faire une demande de remboursement au titre d’un régime d’assurances collectives, toutes les personnes à charge admissibles doivent être inscrites au régime d’assurances collectives.
Il s’agit d’un site Web (en anglais seulement) qui fournit aux professionnels de la santé des informations et des ressources sur les programmes fédéraux de médicaments, les moyens de remboursement des médicaments non financés et les programmes de soutien aux patients (PAP). On y trouve d’autres ressources, dont : des formulaires de demande d’autorisation préalable pour les assurances, des informations sur les tests génomiques pour les patients atteints de cancer, et le rôle des navigateurs de l’accès aux médicaments (NAM).
Également connus sous le nom de « facilitateurs de l’accès aux médicaments » ou de « spécialistes du remboursement des médicaments », les NAM sont des spécialistes en matière d’accès aux médicaments. Ils proviennent de divers milieux professionnels, notamment des assistants en pharmacie, des pharmaciens, des infirmières et du personnel en travail social. Des pharmaciens ou du personnel en travail social peuvent remplir le rôle de NAM, même si leur titre diffère.
Vous trouverez de plus amples informations sous les rubriques Intervenants du processus d’AP et Ressources de ce site.
Le numéro d’identification d’un médicament (DIN) est un numéro à 8 chiffres attribué à chaque médicament par Santé Canada. Il s’agit d’un numéro unique qui identifie les caractéristiques du produit, notamment le fabricant, le nom du produit, les ingrédients actifs, la concentration et l’administration. Les DIN se trouvent sur l’étiquette des médicaments d’ordonnance et des médicaments en vente libre.
La base de données des produits pharmaceutiques peut être utilisée pour déterminer le numéro d’identification d’un médicament (DIN) qui a été attribué à un médicament en utilisant une variété de critères de recherche, y compris le nom du médicament et le fabricant. Vous pouvez en apprendre davantage sur les numéros d’identification des médicaments en consultant la rubrique Ressources de ce site.
Processus par lequel les documents de demande d’autorisation préalable de remboursement sont remplis en ligne et soumis aux payeurs (assureurs, gestionnaires de prestations pharmaceutiques [GPP] ou régimes publics d’assurance-médicaments) par voie électronique, selon les critères établis par les payeurs. Le processus est souvent facilité par des protecteurs du patient tels que des NAM ou des PAP.
Avec un processus d’AP entièrement électronique, au moins certaines demandes de remboursement seront examinées et approuvées ou rejetées, sans aucune intervention manuelle. Vous pouvez en savoir plus sur l’APE ici.
Un régime d’assurances collectives est un ensemble de couvertures d’assurance habituellement fournies dans le cadre d’une seule police d’assurance. Cette dernière comprend généralement une assurance vie, une assurance maladie complémentaire (y compris les médicaments sur ordonnance), une assurance soins dentaires et une assurance invalidité. Les membres du régime assurés par la police sont habituellement des employés, mais ils peuvent aussi être membres d’associations professionnelles, de syndicats, de régimes en fiducie, d’anciens élèves ou de groupes d’étudiants. Le titulaire de la police est le groupe ou l’association qui conçoit et organise le régime, est signataire du contrat avec l’assureur, déclare les membres admissibles au régime à l’assureur et est responsable du paiement des primes.
Administration d’un médicament sous la peau et dans le système sanguin.
En ce qui concerne les assurances collectives, les assureurs sont des organismes régis par la Loi sur les sociétés d’assurances. Ils assument le risque lié aux demandes de remboursement en vertu du contrat conclu avec le promoteur du régime, et ils sont responsables de l’établissement des taux de prime, des modalités du contrat, de la perception des primes, de l’administration et du paiement des demandes de remboursement aux membres au régime et à leurs personnes à charge. Les assureurs sont souvent appelés « payeurs » en raison de leur rôle dans le paiement des demandes de remboursement. La plupart des assureurs ont un accord avec des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (GPP) pour régler les demandes de remboursement de médicaments par voie électronique.
Personne autorisée par une autorité provinciale au Canada à donner des conseils et à vendre des produits d’assurances collectives ou d’avantages sociaux fournis par des assureurs ou des tiers. Leur rémunération est généralement établie sous forme de commissions.
Un médicament d’ordonnance prescrit pour le traitement d’une maladie ou d’une affection qui n’a pas été approuvée par Santé Canada.
Une organisation à but non lucratif qui fournit des services de représentation, des conseils, une assistance et des ressources au public et aux patients atteints d’une maladie. Vous trouverez une liste de certains groupes de patients à la rubrique Ressources de ce site.
Un service vers lequel les patients sont généralement dirigés par leur médecin pour obtenir de l’aide dans le processus de demande de remboursement des médicaments de spécialité qui nécessitent une autorisation préalable. Les PAP sont généralement rémunérés par les entreprises pharmaceutiques pour aider les patients dans leurs démarches de demande de remboursement des médicaments qui leur ont été prescrits, y compris en explorant des financements de sources privées et publiques. Vous trouverez de plus amples informations sur les PAP à la rubrique Ressources de ce site.
Des assureurs ou des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (GPP) qui prennent les décisions de remboursement sur la base des informations relatives aux demandes de remboursement soumises pour un médicament non spécialisé et, souvent, pour un médicament de spécialité. Les GPP fournissent le plus souvent des conseils et de l’aide aux assureurs sur la manière de gérer les demandes de remboursement de médicaments avec autorisation préalable. Les GPP peuvent administrer la totalité ou une partie du programme d’AP des assureurs, particulièrement pour les petits et moyens assureurs.
Il s’agit d’entreprises engagées par les assureurs pour gérer en temps réel et en ligne le traitement des demandes de remboursement en provenance de pharmacies communautaires, principalement pour les médicaments d’ordonnance non spécialisés. Le numéro d’identification de chaque médicament prescrit est comparé électroniquement, en temps réel, à la liste des médicaments admissibles et les pharmaciens sont informés par leur système en ligne si le médicament figure sur la liste approuvée des médicaments sur ordonnance ou s’il n’est pas admissible. Le système les informera également en temps réel du montant que les assureurs paieront en fonction de la police du régime d’assurances collectives, y compris les quotes-parts ou les franchises que les patients doivent payer.
Lorsque les assureurs décident qu’un médicament sur ordonnance est assujetti au processus de demande d’autorisation préalable ou spéciale, la demande doit être soumise manuellement pour approbation. Le processus d’examen et d’approbation est manuel et peut être administré par des GPP au nom des assureurs.
La personne ou la société (administrateurs tiers) choisie par l’employeur pour gérer son ou ses régimes d’assurances collectives et communiquer avec son assureur. Les tâches et responsabilités des administrateurs du régime comprennent la communication avec l’assureur pour ajouter et retirer des membres au régime, mettre à jour le salaire et les renseignements sur les personnes à charge des membres du régime, superviser la désignation des bénéficiaires, la tenue des dossiers, la facturation, etc.
Il s’agit du montant le plus élevé que le régime remboursera annuellement (ou au cours de la vie des membres) pour les médicaments sur ordonnance, ainsi que pour certains autres services médicaux et dentaires. La plupart des promoteurs de régimes de petite et moyenne taille ont mis en place un ou plusieurs plafonds pour les dépenses non liées aux médicaments. Toutefois, cette tendance est en train de changer et des plafonds annuels pour les médicaments d’ordonnance sont de plus en plus courants. Lorsqu’ils sont en place, les plafonds des régimes d’assurance-médicaments servent à réduire le risque de fortes fluctuations des demandes de remboursement d’une année à l’autre, et donc le risque de fortes augmentations des primes.
Une personne inscrite à un régime d’assurances collectives. Les membres du régime peuvent également faire référence à un(e) conjoint(e) ou à un ou plusieurs enfants à charge assurés.
Une association, une société, un partenariat, un groupe en fiducie ou un syndicat qui est signataire du contrat d’un régime d’assurances collectives qui comprend habituellement la couverture des médicaments sur ordonnance.
Processus par lequel les payeurs privés (assureurs ou GPP) remboursent un médicament prescrit, à condition que des preuves médicales satisfaisantes (sous la forme d’une demande écrite et de preuves médicales à l’appui) soient soumises par un patient et son médecin, conformément aux critères établis par les payeurs. La demande est généralement soumise au payeur par courrier ou par télécopie. La préparation et la soumission de la demande sont souvent facilitées par des NAM ou des PAP.
Le processus de paiement d’une dépense admissible en vertu du contrat d’assurances collectives (ici : un ou des médicaments d’ordonnance) par un(e) payeur(-se), lorsque les documents et renseignements médicaux satisfaisants de demandes de remboursement lui ont été soumis.
SADIE est un portail utilisé pour soumettre des demandes électroniques au Programme d’accès exceptionnel (PAE) du Programme de médicaments de l’Ontario (PMO), et pour suivre les décisions prises à l’égard de ces demandes.
Les médicaments de spécialité désignent des médicaments dont le coût est généralement élevé (typiquement > 10 000 $) et qui nécessitent souvent une manipulation ou une administration spéciale. Ils sont généralement utilisés dans le traitement d’affections plus complexes comme le cancer, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn, la sclérose en plaques et d’autres maladies. Les médicaments de spécialité sont généralement soumis à une autorisation préalable dans le cadre du régime d’assurances collectives et des programmes provinciaux d’accès spécial. Pour de plus amples renseignements sur les médicaments de spécialité, nous vous invitons à consulter notre onglet Information et éducation.
Une pharmacie qui dispense des médicaments utilisés pour traiter des maladies rares ou complexes qui peuvent être soumis à une autorisation préalable ou ne pas être en stock dans une pharmacie communautaire. Les médicaments soumis à une autorisation préalable peuvent avoir des dates d’expiration courtes, devoir être stockés dans un environnement à température contrôlée, ou devoir être administrés par un professionnel de la santé dans un centre de perfusion.
Les patients qui se font prescrire des médicaments dispensés par une pharmacie spécialisée ont généralement été diagnostiqués comme souffrant d’une maladie nécessitant des thérapies plus complexes. Les pharmacies spécialisées fournissent également des services qui comprennent l’évaluation du traitement, le suivi des patients, et une communication fréquente avec les professionnels de la santé et les mandataires des patients. Des centres de perfusion sont également disponibles à certains endroits. Vous trouverez une liste de certaines pharmacies spécialisées bien connues à la rubrique Ressources de ce site.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.
