Autorisation préalable : état des lieux

Bienvenue dans la rubrique consacrée à l’autorisation préalable électronique (APE) mise à jour en avril 2026! Cette section décrit le processus actuel d’autorisation préalable, les améliorations qui pourraient y être apportées et vous fournit des informations actualisées sur l’autorisation préalable électronique.

Autorisation préalable : état des lieux

Le processus d’autorisation préalable comporte deux défis fondamentaux : les pratiques et les processus administratifs qui varient d’un payeur à l’autre, et la soumission des demandes de remboursement sur papier et leur traitement manuel. Ces défis entraînent des inefficacités dans le processus de traitement des demandes, ce qui se traduit parfois par de longs délais d’approbation et des frais administratifs plus élevés pour les promoteurs de régimes. Ces problèmes ont été identifiés dans le rapport 2020 sur l’autorisation préalable des payeurs privés au Canada élaboré par Connex Health et le groupe Pangaea. Leur résolution n’a aucune incidence sur les critères d’autorisation préalable propres à chaque payeur.

Répercussions pour les médecins et leurs patients

L’accès aux formulaires de demande de remboursement : Tous les formulaires ne sont pas disponibles en ligne et aisément accessibles aux patients ou aux médecins. Depuis 2025, certains formulaires de demande de remboursement sont désormais accessibles en ligne par l’intermédiaire de fournisseurs de solutions technologiques. Vous trouverez des liens vers les assureurs et leurs listes de formulaires d’autorisation préalable dans la section « Ressources » de ce site. Drug Access Canada propose également des liens vers les formulaires d’autorisation préalable des assureurs privés.
Même lorsque les formulaires de demande de remboursement peuvent être remplis électroniquement, les formulaires remplis doivent être envoyés par télécopie ou par courrier aux payeurs. L’adoption du remplissage électronique des formulaires de demande de remboursement est essentielle pour réduire les erreurs et le temps nécessaire à leur remplissage. Les formulaires de demande de remboursement nécessitent des informations et des signatures de la part des médecins et des patients, parfois même des dossiers médicaux des patients. Les programmes d’aide aux patients coordonnent le remplissage des formulaires, tant papier qu’électroniques. Certains programmes d’aide aux patients ou certains navigateurs d’accès aux médicaments ont accès à des solutions internes ou externes de remplissage en ligne des formulaires de demande de remboursement. Tous les formulaires de demande de remboursement d’AP doivent pouvoir être remplis et soumis aux payeurs par voie électronique.

Pour les payeurs

Une fois qu’une demande de remboursement est reçue par un payeur, ses adjudicateurs doivent examiner manuellement les demandes soumises afin de déterminer leur admissibilité et demander par courrier toute information complémentaire nécessaire. Cela retarde les décisions, en particulier pour les demandes qui nécessitent des informations supplémentaires.
Les coûts administratifs liés à l’examen manuel d’un grand nombre de demandes de remboursement constituent un fardeau qui est répercuté sur les promoteurs de régimes. L’introduction de l’autorisation préalable pour les médicaments de la classe des GLP-1 a entraîné une augmentation significative des frais administratifs et des dépenses des payeurs. Le fardeau lié à l’évaluation des demandes d’autorisation préalable continuera d’augmenter. La majorité des nouveaux médicaments développés sont des médicaments de spécialité, qui nécessitent presque tous une autorisation préalable. La seule solution consiste à mettre en place des mécanismes plus efficaces pour réduire ce fardeau.

Autres enjeux

Engagements en matière de service

Les payeurs ne publient pas leurs normes de service. Cela signifie que les conseillers et les promoteurs de régimes ne peuvent pas tenir compte des engagements en matière de service pour les AP lors d’une étude de marché ou d’un renouvellement. Les normes de service devraient inclure le délai nécessaire pour examiner une demande de remboursement d’une AP, demander des informations complémentaires et approuver/refuser la demande. Les payeurs devraient publier leurs engagements en matière de service et leurs résultats.

Retards dans le remboursement ou le refus

Les délais varient selon les payeurs, mais le délai d’attente pour les décisions de remboursement est généralement d’au moins 7 à 10 jours, sans compter le temps d’envoi postal, et dans certains cas, les décisions peuvent prendre beaucoup plus de temps. Le temps passé à attendre la décision de remboursement d’un payeur est un temps pendant lequel un patient ne reçoit pas les soins optimaux pour une maladie qui pourrait mettre sa vie en danger, ou tout au moins une maladie qui l’empêche de travailler ou d’être pleinement productif.

Avec l’augmentation du nombre de traitements pour le cancer et d’autres maladies graves pris en charge par les régimes privés, la réduction des délais de réponse pour les autorisations devrait être une priorité pour les payeurs.

Les changements temporaires de médication doivent être pris en compte

Les patients peuvent être temporairement transférés vers un autre médicament si leur état se détériore ou si leur maladie s’aggrave. Cela peut se produire dans le cas de maladies telles que les affections dermatologiques et la maladie de Crohn. Les patients ne devraient pas être tenus de présenter une nouvelle demande pour obtenir leur médicament AP d’origine lorsqu’ils sont suffisamment rétablis pour le faire s’ils reprennent leur médicament d’origine dans les six mois suivant le changement. Si ce délai est plus long, leur demande devrait être traitée en priorité.

Le changement d’assureur ne devrait pas avoir d’incidence sur le statut d’approbation d’un patient

Le nouvel assureur devrait honorer l’approbation existante de l’aide financière, à condition que le nouveau formulaire du régime inclue le médicament approuvé. Le nouvel assureur devrait coordonner la réception d’une liste des patients bénéficiant d’une aide financière approuvée et de leurs médicaments auprès de l’assureur précédent. Cette responsabilité incombait jusqu’à présent au conseiller.

Les refus doivent être clairs et rapides

Les payeurs doivent communiquer clairement et promptement la raison du refus aux patients. Les refus peuvent être motivés par le fait que le patient n’a pas essayé une option de traitement moins coûteuse, que des informations manquent sur le formulaire de demande de remboursement, que le médicament prescrit ne figure pas dans la liste des médicaments remboursables du régime ou que le médicament a été prescrit hors indication. La notification de refus doit clairement indiquer la procédure d’appel et fournir un numéro de téléphone et une adresse électronique pour toute communication ultérieure.

Il n’existe aucune information publique qui partage des statistiques sur les pratiques ou les processus d’autorisation préalable

Il n’y a aucune information sur le délai moyen d’approbation, les taux d’approbation, les taux d’appel ou les évaluations des patients. Ces informations devraient être rendues publiques de manière anonyme, à l’échelle du secteur, afin que les parties prenantes concernées par l’autorisation préalable soient informées des prestations de services actuellement disponibles dans ce domaine, tant dans le secteur public que privé.

L’autorisation préalable électronique