Autorisation préalable : état des lieux

Vous trouverez ici des informations sur la procédure d’autorisation préalable électronique (APE). Cette rubrique se penche sur le processus actuel d’autorisation préalable et sur la manière dont il pourrait être amélioré. Elle contient des informations sur l’autorisation préalable électronique, les défis qu’elle résoudra dans le processus actuel, largement manuel, et certains des obstacles à son adoption.

Autorisation préalable : état des lieux

L’autorisation préalable présente de nombreux défis, dont les plus importants sont la charge administrative et financière qui pèse sur les médecins, les navigateurs, les patients et les payeurs. Bon nombre de ces problèmes ont été identifiés dans le Rapport 2020 concernant l’autorisation préalable par les payeurs privés au Canada, élaboré par Connex Health et The Pangaea Group.

Pour les médecins et leurs patients

Pour soumettre les demandes de remboursement, il faut obtenir et remplir les formulaires de demande correspondant aux maladies des patients et aux médicaments prescrits, et rassembler les dossiers médicaux pertinents.

Une fois remplies, les demandes sont envoyées par courrier ou par télécopie aux payeurs (assureurs ou gestionnaires de portefeuille).
Les programmes d’aide aux patients ou les navigateurs de l’accès aux médicaments sont souvent impliqués dans le processus pour alléger la charge administrative des prescripteurs et de leurs patients.
Même avec de l’aide, ce processus peut être lourd sur le plan administratif et prendre beaucoup de temps.

En conséquence, il peut y avoir un décalage important entre le moment où la prescription est faite et celui où les patients ont accès à leurs médicaments.

Pour les payeurs

L’examen initial des médicaments est effectué par un comité interne afin d’établir les critères d’autorisation préalable pour un médicament, avant que les demandes de remboursement pour ce médicament ne soient acceptées.

Le processus actuel d’autorisation préalable exige que le personnel du payeur examine manuellement les demandes de remboursement pour vérifier l’admissibilité à l’autorisation préalable, en fonction des critères du payeur.
Lorsque l’information n’est pas claire, qu’elle manque ou que des détails complémentaires sont nécessaires, elle est généralement demandée par courrier ou par fax.

Ce processus n’est pas efficace et, avec un nombre croissant de médicaments nécessitant une autorisation préalable, l’administration du processus de traitement des demandes crée un fardeau financier croissant pour les payeurs et les autres intervenants, y compris les promoteurs de régimes.

Trouver les formulaires de demande de remboursement

Cela peut également retarder le processus d’autorisation préalable en cours. Les formulaires de demande de remboursement peuvent être disponibles sur le site Web de l’assureur, mais ce n’est pas le cas pour tous les assureurs. En l’absence de formulaire, les patients doivent contacter l’assureur pour demander le formulaire de demande de remboursement pour chacun des médicaments prescrits et pour l’affection que le médicament servira à traiter.

Vous trouverez des liens vers les assureurs et leurs formulaires de demande de remboursement sous la rubrique Ressources de ce site. Drug Access Canada offre également des liens vers les formulaires de demande de remboursement des assureurs privés.

Décision de rembourser ou de refuser

Le délai de décision pour une demande de remboursement varie selon le payeur, mais le temps d’attente est généralement d’au moins 7 à 10 jours, sinon davantage.

Les patients peuvent recevoir une lettre par la poste, ou, si les médicaments prescrits sont nécessaires de toute urgence (ce qui est courant pour les médicaments contre le cancer), les patients peuvent alors recevoir une décision plus rapidement.

Lorsqu’un médicament est nécessaire de façon urgente, une décision peut être prise plus rapidement, et les patients peuvent recevoir un appel téléphonique du payeur.

Il est important de noter que les critères d’admissibilité des médicaments en autorisation préalable peuvent changer d’un assureur à l’autre et que l’approbation d’un médicament en autorisation préalable peut donc varier selon le payeur.

Une fois leur demande de remboursement approuvée, les patients peuvent être dirigés vers leur pharmacie locale pour récupérer leurs médicaments, vers une pharmacie spécialisée choisie par leur assureur ou ils peuvent avoir accès à leurs médicaments à l’hôpital.

Critères d’éligibilité

Refus

Lorsque leur demande est refusée, les patients sont en droit de connaître la raison du refus et peuvent demander une explication écrite. Parmi les raisons pour lesquelles une demande de remboursement peut être refusée, mentionnons:

L’absence de renseignements requis
La demande de remboursement d’un médicament qui n’est pas admissible en vertu de la liste des médicaments de la police d’assurances collectives ou
La prescription d’un médicament hors condition, ce qui signifie que le médicament a été prescrit pour le traitement d’une maladie ou d’une affection qui n’a pas été approuvée par Santé Canada.

Si les patients ou leurs prescripteurs ne sont pas d’accord avec la décision, ils peuvent faire appel auprès du payeur. La procédure à suivre varie selon le payeur.

L’autorisation préalable électronique