Simplifier l'autorisation préalable, un avantage pour tous

Ressources​

Une bibliothèque remplie de livres.

Couverture: Mon ordonnance est-elle couverte?

Il s’agit d’un outil gratuit et interactif développé par l’Alliance canadienne des patients en dermatologie. L’outil est conçu pour être utilisé par les patients qui ont reçu une ordonnance de leur fournisseur de soins de santé dans la communauté et qui prévoient de la faire exécuter dans une pharmacie communautaire. L’outil interactif de recherche de couverture des médicaments aide les patients à déterminer s’ils sont couverts pour le médicament qui leur a été prescrit en répondant à une série de questions basées sur le fonctionnement des régimes d’assurance-médicaments publics et privés. Les questions peuvent être adressées à drugcoverage@canadianskin.ca.

Refus : Ma demande a été refusée par mon assureur, que devrais-je faire maintenant?

Cet article (en anglais seulement) publié par le Réseau canadien du cancer du sein présente quelques étapes utiles pour savoir ce qu’il faut faire si votre demande de remboursement a été refusée. Vous trouverez également des informations sur les prochaines étapes à suivre si votre demande a été refusée dans la rubrique Informations pour les patients de ce site.

Un couple de personnes âgées rencontre un consultant pour examiner les options d'assurance et les formulaires médicaux.

Drug Access Canada​

Il s’agit d’un site Web (en anglais seulement) qui fournit aux professionnels de la santé des informations et des ressources sur les programmes fédéraux de médicaments, les moyens de remboursement des médicaments non financés et les programmes d’aide aux patients (PAP). D’autres ressources incluent les formulaires de demande d’autorisation préalable des assurances, des informations sur les tests génomiques pour les patients atteints de cancer et le rôle des NAM (navigateurs de l’accès aux médicaments).

Associations de navigateurs d’accès aux médicaments (NAM)

Les associations de navigateurs de l’accès aux médicaments (NAM) représentent les navigateurs qui sont des spécialistes du travail avec les médecins (généralement des oncologues) et les patients pour faciliter l’accès aux médicaments des payeurs publics et privés.

Ils peuvent avoir une expérience variée dans le domaine de la santé, notamment en tant que pharmaciens, techniciens en pharmacie, infirmières ou travailleurs sociaux. Les associations peuvent aider les patients à trouver des NAM qui travaillent dans l’hôpital où ils sont traités.

Un pharmacien tient une ordonnance traitée et emballée pendant qu'il explique à un client comment prendre le médicament correctement et en toute sécurité.

Numéros d’identification des médicaments (DIN)

Si vous ne connaissez pas le DIN d’un médicament qui vous a été prescrit, mais que vous devez le trouver, vous pouvez consulter la Base de données sur les produits pharmaceutiques où vous pourrez rechercher le numéro.

Le numéro d’identification d’un médicament (DIN) est un numéro à 8 chiffres attribué à chaque médicament par Santé Canada. Il s’agit d’un numéro unique permettant d’identifier chaque produit pharmaceutique au Canada.

  • Les DIN se trouvent sur l’étiquette des médicaments d’ordonnance et des médicaments en vente libre.
  • Un DIN identifie de façon unique les caractéristiques du produit, notamment le fabricant, le nom du produit, les ingrédients actifs, la concentration et la méthode d’administration.
  • Les DIN sont également spécifiques à la dose (les deux mêmes médicaments, mais à des doses différentes, auront des DIN différents).
  • Les fabricants de produits pharmaceutiques utilisent également les DIN pour déterminer si un médicament est couvert.

Si vous cherchez à obtenir plus de détails sur la couverture d’assurance d’un médicament spécifique, vous devrez peut-être présenter à l’assureur le DIN approprié.

Les DIN peuvent également être utilisés pour déterminer si le médicament prescrit nécessite une AP. Si vous connaissez le numéro DIN de votre médicament, vous pouvez le mentionner dans les demandes de renseignements adressées aux assureurs, ou lors de discussions avec les pharmacies, les navigateurs de l’accès aux médicaments (NAM) ou les programmes d’aide aux patients (PAP).

Formulaires d’autorisation préalable de l’assureur (AP)

Bien qu’il existe des similitudes entre la couverture des médicaments dans le cadre des polices d’assurances collectives et le processus de demande de remboursement des médicaments soumis à une autorisation préalable (AP), parfois appelée « autorisation spéciale », il y aura certaines différences importantes. Les éléments suivants peuvent varier d’un assureur à l’autre et parfois d’une police d’assurances collectives à l’autre :

  • Liste des médicaments qui nécessitent une autorisation préalable.
  • Formulaire de demande de remboursement et questions relatives aux médicaments prescrits.
  • Informations médicales complémentaires demandées à votre médecin.
  • Processus de demande de remboursement : si le formulaire de demande doit être envoyé par la poste ou si une télécopie est acceptée.
  • Critères d’approbation d’une demande de remboursement dans le cadre d’une police d’assurances collectives.

Certains assureurs mettront à la disposition du public, sur leur site Web, des informations sur les demandes d’autorisation préalable, notamment une liste de médicaments nécessitant une autorisation préalable ou l’accès à des formulaires de demande pour les médicaments nécessitant une autorisation préalable. 

Si l’information n’est pas accessible au public sur leur site Web, il se peut qu’ils aient un formulaire de demande général pour tous les médicaments nécessitant une autorisation préalable et qu’ils envoient ensuite le formulaire approprié aux médecins/patients ou que ceux-ci doivent contacter l’assureur directement.

Si les membres font appel à un assureur au sujet d’une autorisation préalable, l’assureur peut demander leur identification et leur numéro de contrat ou de police d’assurances collectives, ainsi que le numéro d’identification du médicament (DIN) prescrit et leur diagnostic. Dans la plupart des cas, il est nécessaire que la demande soit faite par les patients ou que ceux-ci soient en ligne avec la personne qui fait la demande pour autoriser la divulgation des renseignements.

 

Groupes de patients

Les groupes de patients sont des organisations à but non lucratif qui peuvent fournir un accompagnement, une aide, des conseils et des ressources aux patients atteints d’une maladie.

Si vous avez besoin d’aide ou si vous avez du mal à trouver un représentant pour votre demande de remboursement, vous pouvez vous adresser aux groupes de patients pour votre maladie. 

Il existe des groupes de patients plus importants qui peuvent englober de nombreuses maladies et des groupes de patients plus petits qui sont spécifiques à une maladie. Il existe de nombreux groupes de patients différents. Voici quelques groupes canadiens bien connus. Veuillez noter que cette liste n’est pas exhaustive.

Programmes d’aide aux patients (PAP)

Les patients sont généralement orientés vers un programme d’aide aux patients (PAP) par leurs médecins pour obtenir de l’aide dans le processus de demande de remboursement des médicaments de spécialité qui nécessitent une autorisation préalable. 

Les PAP sont généralement rémunérés par les entreprises pharmaceutiques pour aider les patients dans leurs démarches de demande et de remboursement des médicaments qui leur ont été prescrits, y compris en explorant des financements de sources privées et publiques. 

De nombreux médicaments de spécialité, mais pas tous, auront des programmes d’aide aux patients. Pour les patients, l’inscription à un PAP n’est accessible qu’avec la participation de leurs médecins ou de leurs prescripteurs.

Veuillez noter que cette liste n’est pas exhaustive. 

Certains fournisseurs clés de PSP sont*:

Ressources régionales en matière de PAP :

Le site Web suivant énumère les PAP existants en Colombie-Britannique, leurs coordonnées et les types d’aide offerts en fonction de la médication.

Les intervenants en matière d’autorisation préalable

L’autorisation préalable est un processus impliquant plusieurs intervenants, au-delà des patients et des payeurs.

Les intervenants impliqués dans le processus d’autorisation préalable comprennent les médecins, les navigateurs de l’accès aux médicaments, les programmes d’aide aux patients, les pharmacies spécialisées et les assureurs.

Pour en savoir plus sur les différents intervenants et leur rôle dans le processus d’autorisation préalable, cliquez ci-dessous.

Couverture provinciale des médicaments

Si vous n’avez pas d’assurance-médicaments par le biais d’un régime privé, il existe peut-être un programme d’accès spécial dans votre province qui couvrira le coût de votre médicament. Vous trouverez ci-dessous une liste des programmes provinciaux d’accès aux médicaments ainsi que leurs formulaires et leurs coordonnées respectifs. 

Pharmacien masculin donnant des médicaments sur ordonnance à une cliente dans une pharmacie.

Pharmacies spécialisées

Les pharmacies spécialisées dispensent des médicaments utilisés pour traiter des maladies rares ou complexes qui peuvent être soumis à une autorisation préalable ou ne pas être en stock dans une pharmacie communautaire. Les médicaments soumis à une autorisation préalable peuvent avoir des dates d’expiration courtes, devoir être stockés dans un environnement à température contrôlée ou devoir être administrés par un professionnel de la santé dans un centre de perfusion.
Les patients qui se voient prescrire des médicaments dispensés par une pharmacie spécialisée ont généralement été diagnostiqués comme souffrant d’une maladie nécessitant des thérapies plus complexes. Les pharmacies spécialisées fournissent également des services qui comprennent l’évaluation du traitement, le suivi du patient, la communication fréquente avec le personnel soignant et les professionnels de la santé traitant les patients. Des centres de perfusion sont également disponibles à certains endroits.

Si vous êtes un prestataire de services ne figurant pas dans nos listes et que vous souhaitez y être inscrit, veuillez contacter info@simplifypriorauth.ca