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Si vous représentez un programme d’aide/d’accompagnement aux patients (PAP), une partie au moins des informations contenues dans ce site Web vous sera familière, en particulier dans cette rubrique. L’objectif de ce site est de fournir une ressource centrale sur l’autorisation préalable pour tous les intervenants en matière d’autorisation préalable.
Une autorisation préalable est généralement requise pour les médicaments de spécialité (médicaments de plus de 10 000 $ par an/patient). Les médicaments de spécialité représentent un pourcentage croissant des dépenses des employeurs et des autres promoteurs de régimes d’assurances collectives. L’autorisation préalable est en place pour garantir que le médicament prescrit est nécessaire et approprié afin de gérer les surcoûts des soins de santé dans le cadre des régimes d’assurances collectives.
La plupart des patients que vous rencontrez dans le cadre d’un programme d’aide/d’accompagnement aux patients se sont vu prescrire un médicament de spécialité nécessitant une autorisation préalable par leur médecin. Les compagnies d’assurance ou les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (payeurs) ont souvent une liste de médicaments nécessitant une autorisation préalable sur leur site Web. Certains peuvent inclure les formulaires de demande de remboursement à imprimer pour votre usage, mais d’autres non.
Dans le cadre des régimes d’assurances collectives, les assureurs désignent certains médicaments comme étant des médicaments de spécialité qui nécessitent une autorisation préalable, ou un accord préalable, avant que le médicament ne soit dispensé. La liste des médicaments nécessitant une autorisation préalable peut varier selon les polices d’assurance et les compagnies d’assurance.
Les formulaires de demande de remboursement sont disponibles sur le site Web de l’assureur ou en contactant directement l’assureur. Les demandes sont soumises par fax ou par courrier, et il faut généralement compter 7 à 10 jours avant la prise de décision.
Encouragez les patients à demander à leur assureur pourquoi leur demande a été refusée. Les appels peuvent nécessiter des documents médicaux ou des informations complémentaires, le médicament prescrit peut ne pas figurer sur la liste des médicaments admissibles de l’assureur ou le médicament peut avoir été prescrit « hors indication ».
L’autorisation préalable électronique est désormais une option au Canada. Il s’agit d’un processus de demande de remboursement plus efficace pour tous les intervenants et qui gagne en popularité auprès des payeurs privés.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.
