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Conseillers : les conseillers s’attendent à ce que les assureurs limitent l’accès aux médicaments de spécialité par le biais d’une autorisation préalable (AP).
L’un des rôles les plus importants que les conseillers en régimes jouent en matière d’autorisation préalable est celui du changement d’assureur. Étant donné que les règles habituelles de maintien des droits acquis ne s’appliquent pas aux personnes dont les demandes de remboursement dans le cadre d’une autorisation préalable ont été approuvées, il leur incombe de coordonner la liste des personnes ayant présenté des demandes de remboursement dans le cadre d’une autorisation préalable et les détails pertinents de ces demandes, entre l’ancien et le nouvel assureur.
Selon un conseiller en régime: << Cela permettra de s’assurer que les membres du régime ou leurs personnes à charge qui ont été approuvés en vertu d’une disposition d’autorisation préalable ne perdent pas leurs approbations et leur couverture lors du changement d’assureur. Cela peut s’avérer particulièrement difficile si le nouvel assureur n’inclut pas un médicament prescrit relevant de l’autorisation préalable dans sa liste de médicaments ou si le promoteur du régime passe d’un arrangement d’assurance traditionnel à un arrangement d’assurance non traditionnel, où plus d’un assureur est impliqué. Si le médicament ne figure pas sur la liste de médicaments de la nouvelle compagnie, la couverture peut être perdue.>>
À moins que les conseillers n’aient été impliqués dans une demande de remboursement en autorisation préalable, ils n’ont aucune formation sur le processus ou les défis auxquels les patients peuvent être confrontés au cours du processus de demande de remboursement pour obtenir les médicaments qui leur ont été prescrits. Les conseillers ne pourront comprendre le processus et ses difficultés que s’ils ont été impliqués dans une situation de demande de remboursement.
Un conseiller qui a cette expérience et qui, par conséquent, pense que des changements s’imposent. <<Les patients ignorent tout des médicaments de spécialité ou de l’autorisation préalable, et ils peuvent être dépassés par le processus à un moment où ils sont particulièrement vulnérables. Nous avons besoin d’une solution qui rend le processus plus facile pour les patients et les autres personnes impliquées dans l’autorisation préalable>>
Les payeurs ont l’occasion de travailler avec des conseillers pour comprendre les médicaments de spécialité, les dispositions relatives aux droits acquis et le processus d’autorisation préalable avant que les promoteurs de régime ou les membres de régime ne leur demandent d’aider à traiter une demande d’autorisation préalable.
Avant que les membres d’un régime ne se voient prescrire un médicament soumis à l’autorisation préalable, ils ignorent en grande partie les exigences supplémentaires relatives au processus de prescription des médicaments nécessitant une autorisation préalable. Idéalement, les prescripteurs des patients connaissent les exigences des payeurs concernant l’autorisation préalable et savent qu’ils doivent prescrire des médicaments généralement plus anciens et moins coûteux, sans l’amélioration souhaitée de l’état de leurs patients. Ils devraient également :
Si les prescripteurs ne comprennent pas les exigences du payeur et ne disposent pas des informations nécessaires pour éduquer et orienter leurs patients, le processus de demande d’autorisation préalable peut être très déroutant et frustrant pour les prescripteurs et pour leurs patients.
Même avec quelques conseils du cabinet médical, il peut être difficile de s’y retrouver en matière d’autorisation préalable et de couverture des médicaments de spécialité.
La plupart des membres de régime auront probablement besoin de l’aide de spécialistes en matière d’autorisation préalable qui travailleront dans l’intérêt supérieur des patients afin d’obtenir une décision de remboursement rapide et équitable.
La frustration et l’anxiété pouvant accompagner un diagnostic grave qui nécessite un médicament de spécialité assorti d’un long processus administratif pourraient être atténuées par une éducation adéquate avant toute demande de remboursement de médicaments de spécialité.
Les payeurs ont l’occasion de travailler avec les prescripteurs, les promoteurs de régime et les conseillers pour améliorer la compréhension des membres de régime à l’égard des médicaments de spécialité et du processus de demande de remboursement. Cela pourrait se faire par le biais de leur portail de régime d’assurances collectives, dans des brochures destinées aux membres du régime, ou en leur fournissant des documents par l’intermédiaire des promoteurs ou des conseillers du régime.
Le processus de demande d’autorisation préalable commence lorsque les prescripteurs prescrivent un médicament à leurs patients.
Si le médicament prescrit n’est pas couvert par un régime d’assurance-médicaments provincial et que les patients doivent soumettre une demande de remboursement à leur fournisseur d’assurances collectives, les prescripteurs devront également préparer les documents nécessaires à la demande
Mon ordonnance est-elle couverte? Est un outil gratuit et interactif de recherche de couverture des médicaments proposé par l’Alliance canadienne des patients en dermatologie. Nous avons également élaboré quelques conseils à l’intention des patients dans la rubrique Avez-vous une couverture pour les médicaments sur ordonnance.
Le personnel du cabinet médical des médecins prescripteurs peut donner des conseils aux patients sur la façon dont le processus de réclamation fonctionnera pour le médicament qui leur est prescrit. Il peut y avoir du personnel qui travaillera avec les patients pour remplir les formulaires de demande de remboursement nécessaires et les autres documents qui devront être remplis.
Il peut également orienter les patients vers une aide extérieure pour les aider à préparer leur demande de remboursement par le biais d’un programme d’aide aux patients (PAP) ou d’un navigateur de l’accès aux médicaments (NAM) pour les patients en oncologie.
L’autorisation préalable est un défi pour les médecins prescripteurs. Il existe plusieurs raisons à cela :
Même lorsque le personnel du cabinet médical aide les patients à remplir leur demande de remboursement ou que les patients sont orientés vers un PAP ou un NAM, les médecins prescripteurs doivent assumer une charge administrative. Des ressources comme Drug Access Canada réduisent une partie de cette pression en fournissant sur leur site des liens vers les formulaires de demande d’autorisation préalable des assureurs privés. Si vos formulaires de demande de remboursement ne figurent pas sur ce site, vous pouvez contacter directement les administrateurs et faire en sorte que vos formulaires de demande de remboursement y soient affichés.
Également connus sous le nom de « facilitateurs d’accès aux médicaments » ou de « spécialistes du remboursement des médicaments », les NAM s’emploient à faire en sorte que les patients obtiennent les médicaments ou les traitements dont ils ont besoin.
Actuellement, les NAM sont surtout présents dans les centres anticancéreux, mais on en trouve de plus en plus pour d’autres maladies comme la sclérose en plaques et la fibrose kystique.
Si les membres du régime sont traités dans un centre anticancéreux, ils doivent demander à leur médecin s’il y a un NAM ou une personne jouant un rôle similaire qui peut les aider dans le processus de demande de remboursement. Les pharmaciens ou le personnel en travail social peuvent jouer le rôle de NAM, même si leur titre diffère. Vous pouvez vous renseigner sur les NAM auprès de leurs associations provinciales et sous Ressources sur ce site.
Les programmes d’aide aux patients sont des services fournis par des sociétés de PAP et financés par les fabricants de produits pharmaceutiques. Ces programmes sont conçus pour fournir des conseils et un accompagnement aux patients qui prennent des médicaments spécifiques. À titre de représentants, ils aident les patients à s’y retrouver dans les complexités du remboursement.
Les PAP peuvent également disposer de fonds, par le biais d’un programme d’aide aux patients, pour contribuer au coût des médicaments si les membres du régime ne sont pas couverts ailleurs ou si le médicament n’est pas entièrement couvert par un régime d’assurance-médicaments provincial ou un régime d’assurances collectives. Les programmes qui existent peuvent être très précis en termes de critères d’inscription. À ce titre, les médecins prescripteurs doivent veiller à ce que seules les personnes admissibles soient orientées vers ces programmes.
Les médecins prescripteurs devraient être en mesure de diriger leurs patients vers le PAP du médicament qu’ils leur ont prescrit. Si l’existence d’un PAP n’est pas claire, il est possible de contacter directement le fabricant de produits pharmaceutiques en composant son numéro sans frais ou en consultant le site Web canadien du fabricant. De plus amples renseignements sur les PAP sont disponibles à la rubrique Ressources de ce site Web.
Pour les médicaments oncologiques, les médecins peuvent également orienter leurs patients vers des navigateurs de l’accès aux médicaments (NAM), qui sont financés par les pouvoirs publics et qui pourront les aider à s’inscrire, s’il existe un programme du fabricant.
Pharmacie locale – si les médecins prescripteurs ne le mentionnent pas à leurs patients ou s’ils ne savent pas que le médicament prescrit nécessite une autorisation préalable, il se peut que ce soit la pharmacie locale des membres du régime qui les informe que le médicament nécessite une autorisation préalable.
Dans ce cas, les membres du régime sont généralement redirigés vers le bureau de leur médecin prescripteur pour discuter du statut de l’autorisation préalable pour le médicament prescrit. Les médecins ou leur personnel peuvent soit aider les membres du régime, soit les diriger vers une pharmacie spécialisée, un PAP ou un NAM.
Une pharmacie spécialisée peut travailler en étroite collaboration avec les médecins et les patients pour préparer une demande d’autorisation préalable. Si les médecins prescripteurs travaillent en étroite collaboration avec une pharmacie spécialisée, ils peuvent diriger leurs patients vers cette pharmacie pour les aider à préparer leur demande.
Dans certains cas, la pharmacie spécialisée peut aider les patients et les prescripteurs à obtenir une autorisation pour les médicaments prescrits, mais le payeur peut exiger que le fournisseur ou le réseau de la pharmacie spécialisée du payeur dispense le médicament. Dans ce cas, la pharmacie spécialisée d’origine n’est pas remboursée pour son aide qu’elle a fournie au patient dans le processus d’autorisation préalable. Il s’agit d’une lacune que les payeurs devraient rectifier.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.
