Assureur et responsable des prestations pharmaceutiques​​

Un couple de personnes âgées rencontre une consultante pour passer en revue les options d’assurance et les formulaires médicaux.

Lorsqu’une demande de remboursement est refusée

Il incombe au payeur de fournir une explication écrite claire aux membres du régime ou aux patients quant à la raison pour laquelle la demande d’AP a été refusée. Les patients pourront transmettre cette information à leur prescripteur, leur programme d’aide aux patients (PAP) ou leur navigateur(-trice) de l’access aux médicaments (NAM), qui décideront des prochaines étapes. Ils peuvent :

  • Soumettre à nouveau la demande avec des documents supplémentaires à l’appui de la demande des patients.
  • Soumettre un appel par le biais de la procédure d’appel du payeur.
  • Explorer d’autres sources de financement pour le médicament prescrit.

Il existe également d’autres ressources pour les patients, énumérées ci-dessous :

  • Drug Access Canada – fournit des informations et des liens vers des moyens de remboursement alternatifs pour les coûts de médicaments non financés, les programmes fédéraux et provinciaux de médicaments et les programmes d’aide aux patients permettant d’obtenir une aide financière pour le financement de médicaments dont l’un a pu être prescrit, des formulaires d’autorisation préalable pour les assureurs privés et plus encore (site en anglais seulement)
  • Mon ordonnance est-elle couverte? Est un outil gratuit et interactif de recherche de couverture des médicaments proposé par l’Alliance canadienne des patients en dermatologie. Les patients peuvent y vérifier si le médicament prescrit est couvert par le régime public ou privé.
  • Groupe de maladies/patients : correspondant au diagnostic des membres du régime. Les patients peuvent trouver une liste de certains de ces groupes à la rubrique Ressources de ce site. Beaucoup d’entre ces groupes connaissent bien les médicaments et les traitements liés à leur maladie spécifique. Ils peuvent être en mesure d’orienter les membres du régime vers des programmes ou des services qui peuvent les aider à couvrir les coûts des médicaments ou à accéder aux traitements.

Les membres d’un régime ou les patients qui communiquent directement avec un payeur au sujet de l’AP ne sont probablement pas familiers avec le langage utilisé par les personnes qui traitent les demandes d’AP au quotidien. Il se peut également qu’ils soient soumis à un stress émotionnel important en raison de leurs inquiétudes quant à l’accès ou non aux médicaments qui leur sont prescrits, au coût qu’ils devront assumer, au temps et au revenu perdus au travail ou aux préoccupations concernant leur pronostic à long terme. 

Lors de la communication d’un refus de remboursement, il est primordial de leur fournir des informations en langage clair et de leur recommander de reprendre contact avec leur médecin, leur PAP ou leur NAM pour connaître les prochaines étapes.

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L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.

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