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Le processus de demande d’autorisation préalable commence lorsque l’on vous prescrit un médicament pour traiter un problème de santé. Les professionnels de la santé qui vous prescrivent le médicament, généralement une ou un médecin, peuvent savoir ou pas si le médicament prescrit nécessitera une autorisation préalable de votre assureur. S’il s’agit de médicaments qu’ils ont prescrits à d’autres patients, ils devraient savoir si ces médicaments seront couverts par l’un des organismes suivants :
Si le médicament qui vous est prescrit n’est pas couvert par un régime d’assurance-médicaments provincial, vous devez soumettre une demande de remboursement à votre assureur en suivant le processus d’autorisation préalable. Vous devrez également fournir des renseignements écrits pour votre demande, notamment :
Si vous ne savez pas où trouver votre police et votre numéro de certificat, votre service des ressources humaines peut vous aider. Vous pouvez consulter nos conseils à la rubrique Avez-vous une couverture pour les médicaments sur ordonnance.
Le personnel du cabinet de votre médecin prescripteur devrait être en mesure de vous donner des indications sur le processus de demande de remboursement du médicament qui vous est prescrit, y compris les formulaires à remplir.
Même avec les conseils de votre médecin, il peut être difficile de s’y retrouver dans le processus de demande de remboursement des médicaments de spécialité. Vous aurez probablement besoin de l’aide de spécialistes en autorisation préalable qui travailleront avec vous pendant le processus de demande de remboursement pour obtenir une décision de remboursement rapide et équitable.
Vous pouvez également demander l’aide de l’un de ces spécialistes :
Les programmes d’aide aux patients (PAP) sont des services fournis par des entreprises spécialisées dans les PAP et financés par des sociétés pharmaceutiques. Ces programmes sont conçus pour fournir des services et un appui aux patients qui se voient prescrire certains médicaments de spécialité. Les PAP aident les patients à s’y retrouver dans les complexités du processus de remboursement public et privé.
Les PAP peuvent également disposer de fonds dans le cadre d’un programme d’aide aux patients pour vous aider à payer vos médicaments. Si vous n’avez pas de couverture ailleurs ou si votre médicament n’est pas entièrement couvert par un régime d’assurance-médicaments provincial ou par vos assurances collectives, un PAP peut être en mesure de vous aider.
Votre médecin traitant devrait être en mesure de vous diriger vers le PAP associé au médicament qui vous a été prescrit.
S’il n’est pas clair qu’il existe un PAP pour le médicament qui vous a été prescrit, vous pouvez :
Vous trouverez d’autres conseils à ce sujet en consultant la rubrique Ressources.
Votre médecin peut également vous adresser à un navigateur de l’accès aux médicaments (NAM), qui est financé par des fonds publics et travaille principalement avec des patients atteints de cancer. Votre NAM sera en mesure de vous aider avec votre inscription si un PAP existe.
Également connus sous le nom de facilitateurs de l’accès aux médicaments ou de spécialistes du remboursement des médicaments, les NAM s’emploient à mettre un patient en relation avec le médicament ou le traitement dont il a besoin.
Actuellement, les NAM sont surtout présents dans les centres anticancéreux, mais ils sont de plus en plus nombreux à aider les patients atteints d’autres maladies, comme la sclérose en plaques et la fibrose kystique. Si vous êtes traité dans un centre anticancéreux, demandez à votre médecin s’il y a un NAM ou une personne jouant un rôle similaire qui peut vous aider dans le processus de demande de remboursement. Les pharmaciens ou le personnel en travail social peuvent jouer le rôle de NAM, même si leur titre diffère. Vous pouvez vous renseigner sur les NAM auprès de leurs associations provinciales.
Une pharmacie spécialisée peut travailler en étroite collaboration avec les médecins et les patients pour préparer une demande d’autorisation préalable. Si votre médecin travaille en étroite collaboration avec une pharmacie spécialisée, il vous recommandera à celle-ci pour un accompagnement dans la préparation de votre demande.
Si votre médecin prescripteur ne vous dit pas que le médicament qui vous est prescrit nécessite une AP, vous pourriez l’apprendre de votre pharmacie locale. Si votre pharmacie vous a dit que votre ordonnance nécessitait une autorisation préalable, vous devez communiquer avec le bureau de votre médecin pour le lui signaler. Il pourra vous aider ou vous diriger vers une pharmacie spécialisée, un PAP ou une ou un NAM, tel que mentionné.
Vous pouvez en savoir plus sur les rôles de ces intervenants en matière d’autorisation préalable ici et sur les organisations de patients ici en consultant la rubrique Ressources.
Une fois que vous aurez travaillé avec une organisation ou un particulier afin d’obtenir de l’aide pour votre demande d’AP, ils agiront en tant que représentants pour préparer et soumettre votre demande d’autorisation préalable. Ils vont :
À l’heure actuelle, il n’existe pas de mécanisme électronique pour soumettre votre demande de remboursement; elle sera donc envoyée à votre assureur par courrier ou par télécopieur pour examen. Si d’autres renseignements sont nécessaires, vous, votre médecin ou l’organisme qui vous a aidé à soumettre votre demande, serez contactés par courrier ou par télécopieur.
Le délai de réception de la décision d’approbation de votre demande varie, mais il faut compter au moins 7 à 10 jours ouvrables. Il se peut que vous receviez une lettre par la poste ou, si le médicament qui vous a été prescrit est urgent, que vous receviez une décision plus rapidement. Si vous avez travaillé avec un navigateur de l’accès aux médicaments pour vos médicaments oncologiques et que le traitement est urgent, vous pourriez recevoir une décision plus rapidement et recevoir un appel téléphonique de sa part.
Une fois que votre demande de remboursement a été approuvée, votre assureur peut vous diriger vers l’un des endroits suivants pour recevoir vos médicaments :
Si votre demande de remboursement n’est pas approuvée, vous recevrez un avis écrit ou un appel du groupe qui vous a aidé à soumettre votre demande. Le cabinet de votre médecin ou le groupe qui vous a aidé à soumettre votre demande discutera avec vous des possibilités d’appel ou d’autres médicaments pour votre maladie. Consultez la dernière section ci-dessous pour obtenir de plus amples renseignements sur ce qu’il faut faire si le médicament qui vous a été prescrit est non approuvé par votre assureur.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.
