Si l’on vous dit que la demande que vous avez présentée dans le cadre d’un processus d’autorisation préalable pour un médicament de spécialité n’a pas été approuvée, vous recevrez un avis écrit de votre assureur. Il se peut que votre médecin ou la personne ou le groupe qui vous a aidé à préparer et à soumettre votre demande n’ait pas été avisé, alors assurez-vous de communiquer avec eux pour les en informer. Une fois que vous leur aurez dit que votre demande d’autorisation préalable a été refusée, le cabinet de votre médecin pourra discuter d’autres médicaments ou des possibilités d’appel. Votre PAP ou votre NAM peut également être en mesure de vous suggérer des possibilités d’appel.
Lorsque vous recevez la notification du refus de votre demande d’autorisation préalable, assurez-vous que l’on vous a indiqué la raison de ce refus et que l’on vous a fourni une explication écrite. Si vous ne disposez pas de ces informations, demandez-les expressément à la compagnie d’assurance.
Si vous avez un doute sur la raison pour laquelle votre demande a été refusée, vous pouvez contacter votre assureur ou l’organisme qui vous a envoyé la lettre de refus pour connaître la raison du refus. Lorsque vous les contacterez, vous devrez connaître votre numéro de police collective et votre numéro de certificat ou de membre. Vous devrez également connaître le médicament qui vous a été prescrit et le nom de la maladie ou affection dont vous souffrez.
Les critères d’admissibilité des médicaments nécessitant une autorisation préalable peuvent changer d’un assureur à l’autre, et les raisons du refus de remboursement d’un médicament en autorisation préalable peuvent donc varier. Il est important que vous communiquiez directement avec votre assureur, car il se peut qu’il ne partage pas la raison du refus de votre demande avec votre PAP ou votre médecin. Si vous n’êtes pas à l’aise de parler directement à votre assureur, vous pouvez demander à ce qu’un appel soit organisé entre votre assureur et votre PAP ou votre NAM.
Votre demande peut avoir été refusée pour une ou plusieurs raisons. Il peut être utile de soumettre à nouveau la demande dans les circonstances suivantes :
Si vous avez fait appel de la décision de l’assureur de refuser votre demande d’autorisation préalable de médicaments et que celle-ci est de nouveau refusée, vous avez d’autres options. Parlez à votre médecin ou à votre NAM de leur expérience en matière de demande de remboursement par le biais du PAP d’un fabricant de produits pharmaceutiques ou d’un programme provincial d’accès spécial aux médicaments. Vous ou les membres du régime pouvez consulter l’un des sites Web suivants :
Malheureusement, les médicaments prescrits ne sont pas tous remboursés par les régimes d’assurances collectives, les programmes publics d’assurance-médicaments ou offerts avec l’aide financière des programmes d’assistance aux patients. Si vous avez épuisé toutes vos options de couverture, discutez avec votre médecin pour savoir si le médicament prescrit est dans les limites de votre budget et quelles sont les autres options de médicaments envisageables pour votre maladie.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.