Ma demande de remboursement a été refusée par mon assureur; que faire à présent?

Si l’on vous dit que la demande que vous avez présentée dans le cadre d’un processus d’autorisation préalable pour un médicament de spécialité n’a pas été approuvée, vous recevrez un avis écrit de votre assureur. Il se peut que votre médecin ou la personne ou le groupe qui vous a aidé à préparer et à soumettre votre demande n’ait pas été avisé, alors assurez-vous de communiquer avec eux pour les en informer. Une fois que vous leur aurez dit que votre demande d’autorisation préalable a été refusée, le cabinet de votre médecin pourra discuter d’autres médicaments ou des possibilités d’appel. Votre PAP ou votre NAM peut également être en mesure de vous suggérer des possibilités d’appel.

Déterminez pourquoi votre demande a été refusée

Lorsque vous recevez la notification du refus de votre demande d’autorisation préalable, assurez-vous que l’on vous a indiqué la raison de ce refus et que l’on vous a fourni une explication écrite. Si vous ne disposez pas de ces informations, demandez-les expressément à la compagnie d’assurance.

Si vous avez un doute sur la raison pour laquelle votre demande a été refusée, vous pouvez contacter votre assureur ou l’organisme qui vous a envoyé la lettre de refus pour connaître la raison du refus. Lorsque vous les contacterez, vous devrez connaître votre numéro de police collective et votre numéro de certificat ou de membre. Vous devrez également connaître le médicament qui vous a été prescrit et le nom de la maladie ou affection dont vous souffrez.

Les critères d’admissibilité des médicaments nécessitant une autorisation préalable peuvent changer d’un assureur à l’autre, et les raisons du refus de remboursement d’un médicament en autorisation préalable peuvent donc varier. Il est important que vous communiquiez directement avec votre assureur, car il se peut qu’il ne partage pas la raison du refus de votre demande avec votre PAP ou votre médecin. Si vous n’êtes pas à l’aise de parler directement à votre assureur, vous pouvez demander à ce qu’un appel soit organisé entre votre assureur et votre PAP ou votre NAM.

Quelques raisons pour lesquelles votre demande d’autorisation préalable a pu être refusée

Votre demande peut avoir été refusée pour une ou plusieurs raisons. Il peut être utile de soumettre à nouveau la demande dans les circonstances suivantes :

Des informations médicales supplémentaires sont requises. Il se peut que des informations que l’assureur aimerait consulter au sujet de votre état de santé aient été omises ou qu’il souhaite obtenir plus d’informations sur vos antécédents médicaux, votre état de santé actuel ou vos traitements antérieurs. Il est possible que votre demande soit réexaminée s’il dispose de ces informations.
Le médicament qui vous a été prescrit ne figure pas sur la liste des médicaments admissibles de l’assureur. Dans ce cas, votre médecin peut envisager de vous prescrire un autre médicament et vous pouvez soumettre une nouvelle demande de remboursement. Si votre médecin ne veut pas modifier l’ordonnance, il peut y avoir d’autres sources de financement pour le médicament privilégié par votre médecin, et votre NAM ou PAP peuvent vous aider.
Le médicament a été prescrit « hors indication ». Cela signifie que le médicament n’est pas approuvé par Santé Canada pour votre état ou pour le stade/la gravité de votre condition. Certains assureurs considéreront la prescription de médicaments « hors indication » avec des preuves médicales supplémentaires, comme des recherches scientifiques évaluées par des pairs ou des résultats d’essais cliniques. Votre médecin, votre PAP ou votre NAM peuvent vous aider à soumettre à nouveau votre demande de remboursement avec des renseignements supplémentaires qui justifient la raison pour laquelle le médecin vous a prescrit le médicament dans votre cas particulier.

Si le médicament est rejeté lors de l’appel

Si vous avez fait appel de la décision de l’assureur de refuser votre demande d’autorisation préalable de médicaments et que celle-ci est de nouveau refusée, vous avez d’autres options. Parlez à votre médecin ou à votre NAM de leur expérience en matière de demande de remboursement par le biais du PAP d’un fabricant de produits pharmaceutiques ou d’un programme provincial d’accès spécial aux médicaments. Vous ou les membres du régime pouvez consulter l’un des sites Web suivants :

Drug Access Canada: Fournit des informations et des liens vers des moyens de remboursement alternatifs pour les coûts de médicaments non financés, les programmes fédéraux et provinciaux de médicaments, et les programmes de soutien aux patients pour une aide financière afin de couvrir le coût des médicaments, dont l’un vous a peut-être été prescrit, les formulaires d’autorisation préalable pour les assureurs privés et plus encore (site en anglais seulement).
Mon ordonnance est-elle couverte? Est un outil gratuit et interactif de recherche de couverture des médicaments proposé par l’Alliance canadienne des patients en dermatologie. Découvrez si le médicament qui vous a été prescrit est couvert par le régime public et apprenez-en davantage sur la couverture privée des médicaments.
Groupe de patients: Vous trouverez une liste de certains de ces groupes qui aident les patients à la rubrique Ressources de ce site. Beaucoup d’entre eux connaissent bien les médicaments et les traitements liés à leur maladie spécifique. Ils peuvent être en mesure de vous orienter vers des programmes ou des services qui peuvent vous aider à couvrir les coûts des médicaments ou à accéder à un traitement.

Malheureusement, les médicaments prescrits ne sont pas tous remboursés par les régimes d’assurances collectives, les programmes publics d’assurance-médicaments ou offerts avec l’aide financière des programmes d’assistance aux patients. Si vous avez épuisé toutes vos options de couverture, discutez avec votre médecin pour savoir si le médicament prescrit est dans les limites de votre budget et quelles sont les autres options de médicaments envisageables pour votre maladie.

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