Simplifier l'autorisation préalable, un avantage pour tous

Un programme de soutien aux patients

Un couple de personnes âgées rencontre une consultante pour passer en revue les options d’assurance et les formulaires médicaux.

Que faire si la demande est refusée

Si la demande d’autorisation préalable des patients pour un médicament de spécialité a été refusée, ils recevront un avis écrit de leur payeur. Vous pouvez envisager un appel de réexamen auprès du payeur ou une médication alternative. En tant que PAP, il est possible que vous ayez déjà une bonne connaissance des refus et que vous puissiez fournir un accompagnement et des conseils utiles sur les options disponibles pour les médecins et leurs patients. Vous trouverez ci-dessous quelques conseils supplémentaires.

Déterminer la raison du refus

Encouragez les patients à trouver la raison exacte du refus de leur demande de remboursement et à demander une explication écrite. Ils peuvent le faire en contactant directement le payeur.

Les critères d’admissibilité des médicaments en autorisation préalable peuvent varier d’un payeur à l’autre, tout comme les raisons du refus de remboursement. Les patients doivent être impliqués dans le processus d’appel. Les payeurs sont plus susceptibles de partager la raison du refus de remboursement avec les patients qu’avec les prescripteurs, les professionnels de la santé ou les représentants des patients comme les PAP ou les NAM. 

Un appel conjoint avec les représentants du payeur, les patients et soit vous en tant représentant(e) des patients, les NAM, ou les médecins prescripteurs peut s’avérer très efficace.

Quelques raisons pour lesquelles la demande peut avoir été refusée

Des informations médicales complémentaires peuvent être requises. Il arrive que la demande soit refusée parce que les informations médicales fournies sont insuffisantes. Il est important de s’assurer que toutes les informations requises concernant l’état de santé actuel des patients, leurs traitements antérieurs et leurs antécédents médicaux sont fournies. Une demande de remboursement peut être reconsidérée si le payeur reçoit des informations dont il ne disposait pas auparavant.

Prescription hors indication : certains payeurs, mais pas tous, envisagent le remboursement de médicaments prescrits hors indication. Il se peut que le prescripteur doive fournir des preuves médicales complémentaires, notamment des articles de journaux évalués par des pairs, des recherches scientifiques ou des résultats d’essais cliniques, pour étayer sa décision de prescription.

Le médicament prescrit ne figure pas sur la liste des médicaments admissibles de l’assureur. Si le médicament que vous avez prescrit est refusé parce qu’il ne figure pas sur la liste des médicaments admissibles ni sur le formulaire des médicaments du payeur pour ce groupe, vous pouvez alors décider de prescrire un autre médicament et votre patient(e) peut soumettre une nouvelle demande de remboursement.