Simplifier l'autorisation préalable, un avantage pour tous

Une ou un médecin, prescripteur ou pharmacien

Un médecin rédige un diagnostic et donne une prescription médicale à un patient.

Prescripteurs/professionnels de la santé et autorisation préalable

Pourquoi la désignation d’autorisation préalable (AP) est-elle utilisée?

Il peut être difficile de comprendre pourquoi les assureurs et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (payeurs) exigent une autorisation préalable pour un si grand nombre de médicaments, généralement des médicaments de spécialité (médicaments de plus de 10 000 $ par an/patient). Bien que les demandes de remboursement de médicaments de spécialité ne représentent qu’une petite partie du nombre total de demandes de remboursement de médicaments soumises dans le cadre de régimes d’assurances collectives, les médicaments de spécialité représentent une part croissante des demandes de remboursement et des dépenses totales en médicaments pour les employeurs et autres promoteurs de régimes d’assurances collectives. En 2022, deux rapports importants ont conclu que les dépenses en médicaments de spécialité au Canada en termes de pourcentage des dépenses totales en médicaments ont augmenté :

Express Scripts Canada a indiqué que les médicaments de spécialité ne représentaient que 0,9 % du total des demandes de remboursement, mais qu’ils comptaient pour 29 % des dépenses totales en médicaments des régimes d’assurances collectives, soit une hausse de 6,8 % par rapport à l’année précédente.

TELUS Santé a indiqué que les médicaments de spécialité représentaient 34 % du montant total admissible, bien qu’ils ne constituent que 1,4 % du total des demandes de remboursement.

En supposant que ces tendances se maintiennent, TELUS Santé prévoit que d’ici 2026, les médicaments de spécialité représenteront près de la moitié du montant admissible moyen par certificat.

Il est courant que les assureurs restreignent l’accès à ces médicaments, de sorte que seuls les membres du plan ayant des antécédents médicaux spécifiques, un profil de maladie, ou ceux qui ont essayé et n’ont pas répondu à d’autres thérapies moins coûteuses, aient accès à des médicaments plus chers.

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L’autorisation préalable est en place pour garantir que le médicament prescrit est nécessaire et adéquat, c’est-à-dire qu’il n’existe pas d’alternatives appropriées à moindre coût, ou que toutes les autres alternatives à moindre coût ont déjà été explorées. Cela garantit la gestion des coûts généraux des soins de santé et permet aux employeurs et aux promoteurs de régimes de continuer à offrir une couverture pour les médicaments de spécialité. Étant donné que le nombre de médicaments de spécialité augmente, le processus d’autorisation préalable deviendra plus fréquent et s’appliquera à un plus grand nombre de médicaments prescrits. L’autorisation préalable est aussi utilisée par les régimes publics d’assurance-médicaments financés par les provinces; on parle alors généralement « d’autorisation spéciale ».

Comment puis-je savoir si le médicament que je prescris nécessite une autorisation préalable?

Les médicaments que vous avez prescrits à vos patients sont probablement des médicaments de spécialité nécessitant une autorisation préalable si un ou plusieurs des éléments suivants s’appliquent :

  • Si le médicament n’est pas immédiatement accessible à vos patients parce qu’ils doivent d’abord essayer un autre médicament, généralement moins coûteux, alors leur prescription concerne probablement un médicament de spécialité ou un médicament nécessitant une autorisation préalable.
  • Si vous et vos patients devez remplir un ou plusieurs formulaires de demande de remboursement et fournir des preuves médicales à l’appui de votre demande avant que leur assureur n’envisage le remboursement des médicaments.
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Si vous n’êtes pas certain(e) que le médicament que vous prescrivez ou délivrez nécessitera une autorisation préalable, les compagnies d’assurance ou les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (payeurs) ont souvent une liste de médicaments nécessitant une autorisation préalable sur leur site Web. Certains peuvent inclure les formulaires de demande de remboursement à imprimer pour votre usage, mais d’autres non.