Il peut être difficile de comprendre pourquoi les assureurs et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (payeurs) exigent une autorisation préalable pour un si grand nombre de médicaments, généralement des médicaments de spécialité (médicaments de plus de 10 000 $ par an/patient).
Bien que les demandes de remboursement de médicaments de spécialité ne représentent qu’une petite partie du nombre total de demandes de remboursement de médicaments soumises dans le cadre de régimes d’assurances collectives, les médicaments de spécialité représentent une part croissante des demandes de remboursement et des dépenses totales en médicaments pour les employeurs et autres promoteurs de régimes d’assurances collectives.
En 2025, Express Scripts Canada et TELUS Santé ont tous deux signalé une augmentation des dépenses en médicaments de spécialité.
Express Scripts Canada a signalé une augmentation de 15,7 % du pourcentage de membres ayant présenté au moins une demande de remboursement pour un médicament de spécialité et une augmentation de 9,3 % du pourcentage de demandes de remboursement pour un médicament de spécialité.
TELUS Santé a indiqué que les médicaments de spécialité représentaient 32,8 % du montant total admissible, renouant ainsi avec une tendance à la hausse après avoir atteint 31,2 % l’année précédente. Cette augmentation fait suite à deux années sans croissance, y compris une légère baisse en 2022. En 2022, TELUS Santé prévoyait que les médicaments de spécialité représenteraient près de la moitié du montant admissible moyen par certificat. Les tendances récentes pour les deux adjudicateurs indiquent que, bien que significatif, le montant total admissible pour les médicaments de spécialité reste bien inférieur à 50 %.
La tendance à la hausse pour les médicaments de spécialité s’explique par le nombre croissant de médicaments de spécialité et les nouvelles indications approuvées pour les médicaments ciblant les affections inflammatoires, cutanées et le cancer, ainsi que par la tendance croissante à l’utilisation du TRIKAFTA, un médicament coûteux utilisé dans le traitement de la fibrose kystique.
Il est courant que les assureurs restreignent l’accès à ces médicaments, de sorte que seuls les membres du plan ayant des antécédents médicaux spécifiques, un profil de maladie, ou ceux qui ont essayé et n’ont pas répondu à d’autres thérapies moins coûteuses, aient accès à des médicaments plus chers.
L’autorisation préalable est en place pour garantir que le médicament prescrit est nécessaire et adéquat, c’est-à-dire qu’il n’existe pas d’alternatives appropriées à moindre coût, ou que toutes les autres alternatives à moindre coût ont déjà été explorées. Cela garantit la gestion des coûts généraux des soins de santé et permet aux employeurs et aux promoteurs de régimes de continuer à offrir une couverture pour les médicaments de spécialité. Étant donné que le nombre de médicaments de spécialité augmente, le processus d’autorisation préalable deviendra plus fréquent et s’appliquera à un plus grand nombre de médicaments prescrits. L’autorisation préalable est aussi utilisée par les régimes publics d’assurance-médicaments financés par les provinces; on parle alors généralement « d’autorisation spéciale ».
Les médicaments que vous avez prescrits à vos patients sont probablement des médicaments de spécialité nécessitant une autorisation préalable si un ou plusieurs des éléments suivants s’appliquent :
Si vous n’êtes pas certain(e) que le médicament que vous prescrivez ou délivrez nécessitera une autorisation préalable, les compagnies d’assurance ou les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (payeurs) ont souvent une liste de médicaments nécessitant une autorisation préalable sur leur site Web. Certains peuvent inclure les formulaires de demande de remboursement à imprimer pour votre usage, mais d’autres non.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.