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Express Scripts Canada a indiqué que les médicaments de spécialité ne représentaient que 0,9 % du total des demandes de remboursement, mais qu’ils comptaient pour 29 % des dépenses totales en médicaments des régimes d’assurances collectives, soit une hausse de 6,8 % par rapport à l’année précédente.
TELUS Santé a indiqué que les médicaments de spécialité représentaient 34 % du montant total admissible, bien qu’ils ne constituent que 1,4 % du total des demandes de remboursement.
En supposant que ces tendances se maintiennent, TELUS Santé prévoit que d’ici 2026, les médicaments de spécialité représenteront près de la moitié du montant admissible moyen par certificat.
Il est courant que les assureurs restreignent l’accès à ces médicaments, de sorte que seuls les membres du plan ayant des antécédents médicaux spécifiques, un profil de maladie, ou ceux qui ont essayé et n’ont pas répondu à d’autres thérapies moins coûteuses, aient accès à des médicaments plus chers.
L’autorisation préalable est en place pour garantir que le médicament prescrit est nécessaire et adéquat, c’est-à-dire qu’il n’existe pas d’alternatives appropriées à moindre coût, ou que toutes les autres alternatives à moindre coût ont déjà été explorées. Cela garantit la gestion des coûts généraux des soins de santé et permet aux employeurs et aux promoteurs de régimes de continuer à offrir une couverture pour les médicaments de spécialité. Étant donné que le nombre de médicaments de spécialité augmente, le processus d’autorisation préalable deviendra plus fréquent et s’appliquera à un plus grand nombre de médicaments prescrits. L’autorisation préalable est aussi utilisée par les régimes publics d’assurance-médicaments financés par les provinces; on parle alors généralement « d’autorisation spéciale ».
Les médicaments que vous avez prescrits à vos patients sont probablement des médicaments de spécialité nécessitant une autorisation préalable si un ou plusieurs des éléments suivants s’appliquent :
Si vous n’êtes pas certain(e) que le médicament que vous prescrivez ou délivrez nécessitera une autorisation préalable, les compagnies d’assurance ou les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (payeurs) ont souvent une liste de médicaments nécessitant une autorisation préalable sur leur site Web. Certains peuvent inclure les formulaires de demande de remboursement à imprimer pour votre usage, mais d’autres non.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.
