Simplifier l'autorisation préalable, un avantage pour tous

Une ou un promoteur ou conseiller de régime

Une jeune femme remplit des formulaires de demande d’assurance maladie.

Les intervenants en matière d’autorisation préalable, vous et le processus de demande d’autorisation préalable

Nous avons expliqué plus haut comment et pourquoi un médicament sur ordonnance devient un médicament de spécialité, et pourquoi les médicaments de spécialité sont soumis à un processus appelé « autorisation préalable » (AP), parfois aussi appelé « autorisation spéciale ». L’autorisation préalable est une série d’étapes administratives dans le processus de traitement des demandes de remboursement qui sont décidées par l’assureur d’un régime d’assurances collectives, et parfois administrées par des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (GPP). Ces étapes doivent être respectées avant que le remboursement des demandes soit envisagé. Une fois toutes les informations soumises, les membre du régime seront informés de l’approbation ou du rejet de leur demande, généralement par courrier. Dans cette rubrique, nous vous donnerons un aperçu du processus de demande de remboursement par AP. Vous pouvez également consulter la liste des intervenants en matière d’autorisation préalable qui se trouve sur ce site pour obtenir des détails sur les personnes et les organisations qui peuvent aider les membres de régime à préparer et à soumettre leur demande d’AP pour le ou les médicaments de spécialité qui leur ont été prescrits. Nous avons également élaboré quelques conseils à l’intention des patients à la rubrique Avez-vous une couverture pour les médicaments sur ordonnance.

Médecins

Le processus de demande d’autorisation préalable commence lorsqu’un médicament pour traiter un problème de santé est prescrit aux membres du régime. Les professionnels de la santé qui prescrivent le médicament, généralement des médecins, peuvent savoir ou pas que le médicament prescrit nécessitera une autorisation préalable par le fournisseur d’assurances collectives. S’il s’agit de médicaments qu’ils ont prescrits à d’autres patients, ils devraient savoir si ces médicaments seront couverts par l’un des organismes suivants :

  • Un programme public de médicaments dans votre province
  • Le fournisseur d’assurances collectives
  • Ou si les patients doivent s’inscrire à un programme de compassion offert directement par le fabricant de produits pharmaceutiques.

Si le médicament prescrit n’est pas couvert par un régime d’assurance-médicaments provincial et requiert que les patients soumettent une demande de remboursement, alors la personne qui a prescrit devra également préparer la documentation qui appuiera la demande de remboursement. Les membres du régime devront également fournir des informations écrites pour leur demande de remboursement, notamment :

  • Le nom de l’assureur
  • Le numéro de la police et du certificat
  • La signature des patients

Si les membres du régime ne savent pas où les trouver, vous pourrez les aider en leur indiquant leur police et éventuellement leur numéro de certificat.

Les assureurs peuvent indiquer quels formulaires de demande sont nécessaires. Ils peuvent également diriger les membres du régime vers l’une des organisations de PAP, dont les liens sont indiqués à la rubrique Ressources, pour obtenir de l’aide afin de remplir les formulaires et soumettre la demande de remboursement des médicaments des membres du régime.

Si les médecins connaissent bien le processus de l’autorisation préalable, ils auront probablement facilement accès au formulaire de demande dont les membres du régime ont besoin. Le cabinet peut également avoir du personnel pour aider les membres du régime et leur médecin à remplir le formulaire de demande et à y joindre les documents relatifs aux médicaments nécessaires, ou il peut l’orienter vers une aide extérieure pour l’aider à préparer sa demande de remboursement dans le cadre d’un programme d’aide aux patients (PAP).

Si les médecins ne connaissent pas bien le processus d’autorisation préalable, ils peuvent consulter la rubrique du site Web consacrée aux médecins pour obtenir de plus amples renseignements sur l’autorisation préalable ou utiliser la rubrique Ressources du site pour accéder aux liens vers chaque assureur.

 

Aide provenant de l’extérieur du cabinet médical: même avec quelques conseils du cabinet médical, il peut être difficile de s’y retrouver en matière d’autorisation préalable et de couverture des médicaments de spécialité. La plupart des membres du régime auront probablement besoin de l’aide de spécialistes de l’autorisation préalable qui travailleront dans l’intérêt supérieur des patients pour obtenir une décision de remboursement rapide et équitable. 

Programme d’aide aux patients (PAP)

Les programmes d’aide aux patients sont des services fournis par des sociétés de PAP et financés par les fabricants de produits pharmaceutiques. Ces programmes sont conçus pour fournir des ressources et un accompagnement aux patients qui prennent des médicaments spécifiques. En tant que représentants, ils aident les patients à s’y retrouver dans les complexités du remboursement.

Les PAP peuvent également disposer de fonds dans le cadre d’un programme d’aide aux patients pour contribuer au coût des médicaments, si les membres du régime ne sont pas couverts ailleurs ou si le médicament n’est pas entièrement couvert par un régime d’assurance-médicaments provincial ou un régime d’assurances collectives. Les programmes qui existent peuvent être très précis en termes de critères d’inscription. À ce titre, les médecins prescripteurs devront veiller à ce que seules les personnes admissibles soient orientées vers ces programmes.

Les médecins prescripteurs devraient être en mesure de diriger les membres du régime vers le PAP du médicament qu’ils ont prescrit. Si vous ne savez pas s’il existe un PAP pour le médicament prescrit, vous pouvez contacter le fabricant pharmaceutique en composant son numéro sans frais ou en consultant en ligne le nom du produit prescrit ou visiter le site Web canadien du fabricant. Vous trouverez d’autres conseils à ce sujet à la page Ressources de ce site.

Pour les médicaments oncologiques, les médecins peuvent également orienter les membres du régime vers des navigateurs de l’accès aux médicaments (NAM), qui sont financés par l’État et qui pourront les aider à s’inscrire si un programme du fabricant existe.

Navigateur de l’accès aux médicaments (NAM) : dans le cas de thérapies contre le cancer 

Également connus sous le nom de « facilitateurs de l’accès aux médicaments » ou de « spécialistes du remboursement des médicaments », les NAM s’emploient à mettre un patient en relation avec le médicament ou le traitement dont il a besoin. 

Actuellement, les NAM sont surtout présents dans les centres anticancéreux, mais ils sont de plus en plus nombreux à aider les patients atteints d’autres maladies, comme la sclérose en plaques et la fibrose kystique. Si les membres du régime sont traités dans un centre anticancéreux, ils devraient demander à leur médecin s’il y a un NAM ou une personne jouant un rôle similaire qui peut les aider dans le processus de demande de remboursement. Les pharmaciens ou le personnel en travail social peuvent jouer le rôle de NAM, même si leur titre diffère. Vous pouvez vous renseigner sur les NAM auprès de leurs associations provinciales à la page Ressources de ce site.

Pharmacie spécialisée

Une pharmacie spécialisée peut travailler en étroite collaboration avec les médecins et les patients pour préparer une demande d’autorisation préalable. Si les médecins prescripteurs travaillent en étroite collaboration avec une pharmacie spécialisée, ils orienteront le membre du régime vers une assistance pour la préparation de sa demande.

La pharmacie locale

Si les médecins prescripteurs ne disent pas aux membres du régime ou s’ils ne savent pas que le médicament prescrit nécessite une autorisation préalable, alors la pharmacie locale des membres du régime peut être celle qui leur dira que le médicament nécessite une autorisation préalable. Dans ce cas, les membres du régime doivent communiquer avec le cabinet de leur médecin et lui dire que le médicament prescrit nécessite une autorisation préalable. Les médecins ou leur personnel peuvent soit aider les membres du régime, soit les diriger vers une pharmacie spécialisée ou un PAP ou un NAM, tel que mentionné. N’oubliez pas que vous pouvez en savoir plus sur les rôles de ces Intervenants en matière d’autorisation préalable.

Soumission d’une demande de remboursement pour examen et approbation

Une fois que les membres du régime travaillent avec une personne ou une organisation pour obtenir de l’aide concernant leur demande d’autorisation préalable, celle-ci agira en tant que représentante pour préparer et soumettre leur demande d’AP. Ces personnes devront :

  • Coordonner toutes les informations requises auprès des médecins prescripteurs et des membres du régime.
  • Soumettre les documents relatifs à la demande de remboursement à l’assureur ou à l’organisme qui examine la demande en son nom, aux fins d’examen.

À ce jour, il n’existe pas de mécanisme électronique pour soumettre les demandes de remboursement de frais médicaux, ce qui signifie que le formulaire de demande et tout autre document seront envoyés par courrier ou par télécopie, aux fins d’examen. Si des informations supplémentaires sont nécessaires, les membres du régime, les médecins prescripteurs ou l’organisation qui a aidé les membres du régime à préparer et soumettre leur demande seront contactés par courrier ou par fax. 

Le délai de réception de la décision concernant l’approbation de la demande varie, mais l’on peut s’attendre à au moins 7 à 10 jours d’attente. Il se peut que les membres du régime reçoivent une lettre par la poste ou, si le médicament prescrit est nécessaire de toute urgence, qu’ils reçoivent une décision plus rapidement. S’ils ont travaillé avec des navigateurs de l’accès aux médicaments pour leurs médicaments oncologiques et que le traitement est urgent, ils pourraient recevoir une décision plus rapidement et vous pourriez recevoir un appel téléphonique de leur part.

Recevoir les médicaments après l’approbation

Une fois que la demande de remboursement a été approuvée, l’assureur peut diriger les membres du régime vers l’un des nombreux endroits où ils pourront recevoir leurs médicaments :

  • La pharmacie locale : si le médicament approuvé est un médicament par voie orale, l’assureur peut permettre que le médicament soit dispensé par une pharmacie locale.
  • Une pharmacie spécialisée choisie par l’assureur : la pharmacie spécialisée peut être choisie soit parce que le médicament prescrit est une thérapie injectable ou par perfusion, soit parce que l’assureur a négocié des prix préférentiels parce que la pharmacie spécialisée offre un rabais.
  • À l’hôpital : si le médicament prescrit est une thérapie injectable ou par perfusion habituellement administrée à l’hôpital, notamment pour les produits oncologiques, le médicament peut être administré à l’hôpital.

Le lieu où les membres du régime recevront leurs médicaments peut dépendre de plusieurs facteurs, notamment si le médicament est pris par voie orale ou par perfusion.

  • S’il s’agit d’un médicament oral, les membres du régime seront probablement dirigés soit vers leur pharmacie locale, soit vers une pharmacie spécialisée. Si une pharmacie spécialisée ne se trouve pas près de leur domicile, l’ordonnance peut leur être livrée.
  • S’il s’agit d’un médicament administré par perfusion, les membres du régime peuvent être dirigés vers leur pharmacie locale, puis vers une clinique de perfusion, une pharmacie spécialisée qui peut administrer le médicament sur place, ou même leur hôpital.

Si la demande est refusée

Si la demande de remboursement n’est pas approuvée, les membres du régime recevront un avis écrit ou un appel du groupe qui les a aidés à soumettre leur demande. Le cabinet de leur médecin ou le groupe qui les a aidés à soumettre leur demande discutera avec eux des possibilités d’appel ou d’autres médicaments pour leur maladie. 

Consultez la dernière section ci-dessous pour obtenir de plus amples renseignements sur ce qu’il faut faire si le médicament prescrit est non approuvé par l’assureur des membres du plan.