Simplifier l'autorisation préalable, un avantage pour tous

Une ou un promoteur ou conseiller de régime

Un couple de personnes âgées rencontre une consultante pour passer en revue les options d’assurance et les formulaires médicaux.

Lorsqu’une demande de remboursement est refusée

Si les membres du régime sont informés que leur demande de remboursement d’un médicament de spécialité présentée dans le cadre d’un processus d’autorisation préalable a été refusée, ils recevront un avis écrit de leur assureur. Il se peut que les médecins prescripteurs ou les personnes ou groupes qui ont aidé à préparer et à soumettre la demande de remboursement n’aient pas été informés, alors rappelez aux membres du régime de les contacter pour les en informer. Une fois informés, les médecins prescripteurs pourront discuter d’autres médicaments ou des possibilités d’appel. Les PAP ou les NAM peuvent également être en mesure de suggérer des options d’appel. 

Déterminez pourquoi la demande a été refusée

Lorsque les membres du régime reçoivent une notification de l’assureur indiquant que leur demande de remboursement d’autorisation préalable a été refusée, assurez-vous qu’ils en comprennent la raison et qu’ils demandent une explication écrite. 

S’ils ne savent pas pourquoi leur demande a été refusée, ils peuvent contacter l’assureur ou l’organisme qui examine la demande pour se renseigner. Ils devront connaître leur assureur, leur numéro de police et leur numéro de certificat ou de membre avant d’appeler. Ils devront également connaître le médicament qui leur a été prescrit.

Les critères d’admissibilité des médicaments en autorisation préalable peuvent changer d’un assureur à l’autre, et les raisons du refus de remboursement d’un médicament en autorisation préalable peuvent donc varier. Il est important que les membres du régime communiquent directement avec l’assureur, car il se peut qu’il ne partage pas la raison du refus de la demande avec leur représentant ou leur médecin. Si les membres du régime ne souhaitent pas parler directement à leur assureur, vous pouvez vous joindre à l’appel ou ils peuvent demander à leur PAP ou à leur NAM de se joindre à l’appel.

Quelques raisons pour lesquelles la demande peut avoir été refusée

Une demande peut avoir été refusée pour diverses raisons. Il peut être utile de soumettre à nouveau la demande dans les circonstances suivantes :

Des informations médicales supplémentaires sont requises. Il se peut que des informations que l’assureur aimerait consulter au sujet de l’état de santé de la ou du membre du régime aient été omises ou qu’il souhaite obtenir plus d’informations sur leurs antécédents médicaux, leur état de santé actuel ou les traitements antérieurs. Il est possible que la demande soit réexaminée s’il dispose de ces informations.

Le médicament prescrit ne figure pas sur la liste des médicaments admissibles de l’assureur – dans ce cas, les médecins peuvent envisager de prescrire un autre médicament et les membres du régime peuvent soumettre une nouvelle demande de remboursement. Si leur médecin ne veut pas modifier l’ordonnance, il peut y avoir d’autres sources de financement pour le médicament privilégié par leur médecin, et leurs représentants peuvent aider.

Le médicament a été prescrit « hors indication ». Cela signifie que le médicament n’est pas approuvé par Santé Canada pour l’état ou pour le stade/la gravité de la condition de la ou du membre du régime. Certains assureurs considéreront la prescription de médicaments « hors indication » avec des preuves médicales supplémentaires, comme des recherches scientifiques évaluées par des pairs ou des résultats d’essais cliniques. Les médecins et les représentants peuvent aider à soumettre à nouveau la demande de remboursement avec des renseignements supplémentaires qui justifient pourquoi les médecins ont prescrit le médicament « hors indication ».

Si le médicament est rejeté lors de l’appel

Si la décision de l’assureur de refuser la demande d’autorisation préalable de médicaments a déjà été portée en appel et que celle-ci est de nouveau refusée, il y a d’autres options. Les membres du régime peuvent parler à leur médecin ou à leur représentant au sujet de leur expérience en matière de demande de remboursement par le biais du PAP d’un fabricant de produits pharmaceutiques ou d’un programme provincial d’accès spécial aux médicaments. Vous ou les membres du régime pouvez consulter l’un des sites Web suivants :

  • Drug Access Canada : Fournit des informations et des liens vers des moyens de remboursement alternatifs pour les coûts de médicaments non financés, les programmes fédéraux et provinciaux de médicaments, et les programmes de soutien aux patients pour une aide financière afin de couvrir le coût des médicaments, dont l’un a peut-être été prescrit, les formulaires d’AP pour les assureurs privés et plus encore (site en anglais seulement).
  • Mon ordonnance est-elle couverte? : Est un outil gratuit et interactif de recherche de couverture des médicaments, proposé par l’Alliance canadienne des patients en dermatologie. Découvrez si le médicament prescrit est couvert par le régime public ou privé.
  • Groupe de maladies/patients correspondant au diagnostic des membres du régime. Vous pouvez trouver une liste de certains de ces groupes à la rubrique Ressources de ce site. Beaucoup d’entre eux connaissent bien les médicaments et les traitements liés à leur maladie spécifique. Ils peuvent être en mesure d’orienter les membres du régime vers des programmes ou des services qui peuvent les aider à couvrir les coûts des médicaments ou à accéder aux traitements.

Malheureusement, les médicaments prescrits ne sont pas tous remboursés par les régimes d’assurances collectives, les programmes publics d’assurance-médicaments ou les programmes d’aide aux patients. 

Si les membres du régime et leurs représentants ont épuisé toutes les options de couverture pour les médicaments prescrits par leur médecin, les membres du régime devraient discuter avec leur médecin pour savoir si les médicaments prescrits respectent leur budget personnel et quelles sont les autres options de médicaments disponibles pour leur condition.

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