Bien que les demandes de remboursement de médicaments de spécialité ne représentent qu’une petite partie du nombre total de demandes de remboursement de médicaments soumises dans le cadre de régimes d’assurances collectives, les médicaments de spécialité représentent une part croissante des demandes de remboursement et des dépenses totales en médicaments pour les employeurs et autres promoteurs de régimes d’assurances collectives.
En 2025, Express Scripts Canada et TELUS Santé ont tous deux signalé une augmentation des dépenses en médicaments de spécialité.
Express Scripts Canada a signalé une augmentation de 15,7 % du pourcentage de membres ayant présenté au moins une demande de remboursement pour un médicament de spécialité et une augmentation de 9,3 % du pourcentage de demandes de remboursement pour un médicament de spécialité.
TELUS Santé a indiqué que les médicaments de spécialité représentaient 32,8 % du montant total admissible, renouant ainsi avec une tendance à la hausse après avoir atteint 31,2 % l’année précédente. Cette augmentation fait suite à deux années de stagnation, y compris une légère baisse en 2022. En 2022, TELUS Santé prévoyait que les médicaments d’exception représenteraient près de la moitié du montant admissible moyen par certificat. Les tendances récentes pour les deux adjudicateurs indiquent que, bien que significatif, le montant total admissible pour les médicaments d’exception reste bien inférieur à 50 %.
La tendance à la hausse des médicaments de spécialité s’explique par le nombre croissant de médicaments de spécialité et les nouvelles indications approuvées pour les médicaments ciblant les maladies inflammatoires, les affections cutanées et le cancer, ainsi que par la tendance croissante pour le TRIKAFTA, un médicament coûteux utilisé dans le traitement de la fibrose kystique. L’augmentation des dépenses en médicaments de spécialité préoccupe les payeurs, les conseillers et les promoteurs de régimes, mais ce n’est pas le seul défi dans le domaine des médicaments de spécialité, où une autorisation préalable est requise. Les pratiques et les processus entraînent des taux d’approbation lents et des frais administratifs supplémentaires liés aux vérifications manuelles. Ceux-ci doivent être mis à jour afin d’améliorer l’efficacité. Parmi les ardents défenseurs du changement, on trouve Simplifier l’autorisation préalable et le programme PAFA (Prior Authorization Framework and Accreditation).
L’autorisation préalable est une réponse des assureurs à la gestion de l’accès et des coûts des médicaments de spécialité à coût élevé. Il est mis en place pour garantir que le médicament prescrit est médicalement nécessaire et adéquat. En d’autres termes, soit il n’existe pas d’options appropriées à moindre coût, soit toutes les autres options à moindre coût ont déjà été explorées pour la ou le patient(e). Le nombre de médicaments de spécialité étant en augmentation, le processus d’autorisation préalable va devenir de plus en plus répandu.
L’autorisation préalable est également utilisée par les régimes publics d’assurance-médicaments financés par les provinces, qui l’appellent généralement « autorisation spéciale ». Bien que les informations contenues dans ce site visent principalement les régimes d’assurances collectives qui comprennent une couverture des médicaments, une grande partie des informations contenues dans ce site Web seront également utiles si les membres du régime se sont fait prescrire des médicaments qui pourraient être admissibles en vertu du formulaire public des médicaments de leur province. Pour en savoir plus sur l’admissibilité d’un médicament de spécialité au titre d’un régime d’assurance-médicaments privé ou public, vous pouvez utiliser l’outil Mon ordonnance est-elle couverte, mis au point par l’Alliance canadienne des patients en dermatologie.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.