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Bien que les demandes de remboursement de médicaments de spécialité ne représentent qu’une petite partie du nombre total de demandes de remboursement de médicaments soumises dans le cadre de régimes d’assurances collectives, les médicaments de spécialité représentent une part croissante des demandes de remboursement et des dépenses totales en médicaments pour les employeurs et autres promoteurs de régimes d’assurances collectives. En 2022, deux organisations importantes, Express Scripts et TELUS, ont indiqué que les dépenses en médicaments de spécialité ont augmenté en termes de pourcentage des dépenses totales en médicaments.
Express Scripts Canada a indiqué que les médicaments de spécialité ne représentaient que 0,9 % du total des demandes de remboursement, mais qu’ils comptaient pour 29 % des dépenses totales en médicaments des régimes d’assurances collectives, soit une hausse de 6,8 % par rapport à l’année précédente.
TELUS Santé a indiqué que les médicaments de spécialité représentaient 34 % du montant total admissible, bien qu’ils ne constituent que 1,4 % du total des demandes de remboursement.
En supposant que ces tendances se maintiennent, TELUS Santé prévoit que d’ici 2026, les médicaments de spécialité représenteront près de la moitié du montant admissible moyen par certificat. L’autorisation préalable est une réponse des assureurs à la gestion de l’accès et des coûts des médicaments de spécialité à coût élevé. Il est mis en place pour garantir que le médicament prescrit est médicalement nécessaire et adéquat. En d’autres termes, soit il n’existe pas d’options appropriées à moindre coût, soit toutes les autres options à moindre coût ont déjà été explorées pour la ou le patient(e). Le nombre de médicaments de spécialité étant en augmentation, le processus d’autorisation préalable va devenir de plus en plus répandu.
L’autorisation préalable est également utilisée par les régimes publics d’assurance-médicaments financés par les provinces, qui l’appellent généralement « autorisation spéciale ». Bien que les informations contenues dans ce site visent principalement les régimes d’assurances collectives qui comprennent une couverture des médicaments, une grande partie des informations contenues dans ce site Web seront également utiles si les membres du régime se sont fait prescrire des médicaments qui pourraient être admissibles en vertu du formulaire public des médicaments de leur province. Pour en savoir plus sur l’admissibilité d’un médicament de spécialité au titre d’un régime d’assurance-médicaments privé ou public, vous pouvez utiliser l’outil Mon ordonnance est-elle couverte, mis au point par l’Alliance canadienne des patients en dermatologie.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.
