Simplifier l'autorisation préalable, un avantage pour tous

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Une femme médecin heureuse et une patiente âgée regardent l'écran de la tablette pour discuter d'un traitement ou d'une thérapie sur un gadget. Une infirmière souriante et un client mature utilisent un dispositif de protection pour discuter des résultats dans un hôpital moderne.

Défis et nouvelles solutions concernant les autorisations préalables

Le 19 avril et le 3 mai 2022, l’initiative Simplifier l’autorisation préalable (SAP) a organisé des webinaires pour les groupes de patients et les conseillers/promoteurs de régimes sur sur les défis et les nouvelles solutions concernant le secteur des autorisations préalables au privé. Parmi les présentateurs figuraient Rachael Manion, directrice générale de l’Alliance canadienne des patients en dermatologie et de l’Association canadienne des patients atteints de psoriasis, Alan Birch, directeur associé, solutions pour les fournisseurs : oncologie, chez Sentrex et fondateur de Drug Access Canada, et Denise Balch, présidente de Connex Health.

L’autorisation préalable est un processus par lequel les payeurs privés (assureurs et gestionnaires de prestations pharmaceutiques [GPP]) remboursent un médicament prescrit sur présentation de preuves médicales satisfaisantes de la part des patients et de leur médecin, selon des critères établis par les payeurs. Selon le livre blanc de 2020 par Connex Health et renforcé par les présentateurs des webinaires, l’AP prend beaucoup de temps en raison des inefficacités du processus qui incluent :

  1. Le remplissage manuel de documents nécessitant la signature manuscrite des patients et de leurs médecins.
  2. L’impression et la mise en pièce jointe d’informations complémentaires pour l’envoi par courrier ou par télécopie aux assureurs, des documents qui peuvent être perdus ou dont la lisibilité peut être dégradée via la télécopie.
  3. La saisie et le traitement manuels d’une demande par les payeurs.

En conséquence, les patients doivent parfois attendre des semaines avant de pouvoir commencer leur traitement. Cette situation peut avoir un impact important sur les patients. Non seulement le processus administratif peut être frustrant et stressant, mais pour certaines personnes, il existe un risque de progression significative de la maladie qui peut entraîner une débilitation ou une exacerbation irréversible de leur état.
Le secteur public a traditionnellement été confronté à des défis similaires en matière de processus. Récemment, le processus du secteur public s’est considérablement amélioré grâce à la mise en œuvre du système des demandes d’autorisation spéciale (SADIE), un outil de soumission électronique en ligne qui peut traiter les demandes dans un délai de 1 à 2 jours ouvrables. Le secteur privé n’a pas encore connu d’améliorations de ce type.

Simplifier l’autorisation préalable (SAP)

Dans le livre blanc original et par le biais de la sensibilisation et de l’information, comme les récents balados et webinaires, l’initiative SAP préconise la mise en œuvre d’un processus électronique agnostique et transparent pour le remboursement des demandes en AP. Cela permet aux professionnels de la santé, aux navigateurs de l’accès aux médicaments (NAM), à certaines pharmacies spécialisées et aux programmes d’aide aux patients (PAP) de remplir et de soumettre les exigences de la demande par voie électronique, y compris la collecte des signatures et la documentation médicale requise. Lorsque les payeurs reçoivent la soumission électronique, leur équipe d’AP peut examiner chaque demande de remboursement et y répondre électroniquement, par une approbation, une demande d’informations supplémentaires ou un refus.

Un processus d’AP électronique ne modifierait pas la décision de remboursement, qui continuerait à être prise par les payeurs. Les critères utilisés pour déterminer qui a droit au remboursement resteraient inchangés. Cependant, un processus électronique d’autorisation préalable (APE) réduira les délais de soumission et d’attente pour les décisions de remboursement des payeurs, tout en réduisant les coûts administratifs associés au processus actuel, long et inefficace. Le résultat final est un processus plus efficace pour tous les intervenants.

Les sondages réalisés lors des récents webinaires nous ont montré qu’il existe également un manque d’éducation et d’information de la part des intervenants en ce qui concerne l’AP :

  • Les représentants des groupes de patients ont indiqué que plus de la moitié des demandes d’information des patients concernant l’AP portent sur le processus de demande et sur ce qu’il faut faire si la demande a été refusée, tandis qu’environ la moitié des patients demandent de l’aide pour préparer leur demande.
  • Pour les conseillers et les promoteurs de régimes, plus de la moitié des demandes de renseignements des patients concernant l’AP portent sur la raison pour laquelle leur médicament n’est pas disponible ou remboursé dans leur pharmacie locale, et un peu moins de la moitié sur la raison pour laquelle leur demande de remboursement d’un médicament de spécialité a été refusée.

Les résultats complets du sondage sont disponibles ici.

Les informations fournies par les participants à ces webinaires renforcent la nécessité d’améliorer le processus d’AP et de fournir des ressources en ligne supplémentaires où les intervenants peuvent accéder aux informations et à l’éducation sur l’AP. Ce site Web vise à remplir cet objectif.

Merci à tous ceux et celles qui se sont joints à nous lors de ces webinaires.

Vous pouvez adresser vos questions, commentaires et demandes de renseignements à info@simplifypriorauth.ca.

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