Une ou un patient ou un groupe de patients
À quel moment un médicament sur ordonnance est-il un médicament de spécialité?
La plupart des médicaments sur ordonnance, en particulier ceux qui sont depuis longtemps sur le marché, seront remboursés par presque tous les régimes collectifs d’assurance maladie. Il ne s’agit généralement pas de médicaments de spécialité. Vous ou une ou un membre de votre famille couvert par votre régime pouvez donc recevoir un médicament générique.
Les médicaments de marque et les médicaments génériques sont essentiellement les mêmes, bien qu’ils puissent avoir une apparence un peu différente. Ces ordonnances peuvent généralement être exécutées à votre pharmacie locale en utilisant votre carte de médicaments sur ordonnance comme pièce d’identité pour confirmer votre assurance, votre numéro de police et votre numéro de certificat, que vous soyez la ou le membre principal du régime ou que vous soyez inclus dans le régime en tant que conjoint(e) ou personne à charge.
Les médicaments de spécialité sont des médicaments plus récents et plus coûteux dont le prix s’élève souvent à 10 000 $ ou plus, par an et par patient(e), et qui ne sont peut-être pas offerts à votre pharmacie locale. Ils peuvent figurer sur la liste des médicaments identifiés par votre assurance comme nécessitant une approbation préalable par le biais d’une autorisation préalable ou spéciale (AP).
Les médicaments de spécialité sont généralement utilisés dans le traitement de maladies plus complexes telles que le cancer, la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis, la maladie de Crohn, la sclérose en plaques et d’autres maladies auto-immunes. Il est courant que les assureurs restreignent l’accès à ces médicaments de sorte que seuls les membres du plan ayant des antécédents médicaux précis, un profil de maladie, ou ceux qui ont essayé et n’ont pas répondu à d’autres thérapies moins coûteuses, aient accès à des médicaments plus chers. Les compagnies d’assurance ont des critères spécifiques à respecter pour couvrir un médicament de spécialité afin de traiter une condition spécifique, et ces critères peuvent varier selon les compagnies d’assurance.
Les médicaments biologiques ou biosimilaires sont généralement des médicaments de spécialité. Un médicament biologique est le médicament d’origine et le biosimilaire est similaire, mais pas à 100 % identique au médicament biologique d’origine. Les médicaments biosimilaires ont tendance à être moins chers que les médicaments biologiques. Bien qu’ils ne soient pas utilisés de manière interchangeable comme les médicaments de marque et les médicaments génériques, un médicament biosimilaire peut être prescrit par votre médecin.
Mon ordonnance concerne-t-elle un médicament de spécialité?
Le médicament qui vous a été prescrit ou qui a été prescrit à une ou un membre de votre famille est probablement un médicament de spécialité nécessitant une autorisation préalable (AP) si une ou plusieurs des situations suivantes s’appliquent :
- Si l’on vous a dit que le médicament n’était pas immédiatement disponible parce que vous deviez d’abord essayer un autre médicament, généralement moins cher.
- Si vous et votre prescripteur(-trice), généralement une ou un médecin, devez remplir un ou plusieurs formulaires de demande de remboursement et fournir des preuves médicales en appui à votre demande avant que votre assurance, ou l’organisme autorisé à examiner votre demande au nom de votre assureur(-se) (payeurs), n’envisage le remboursement des médicaments qui vous ont été prescrits.
Si vous n’êtes pas certain(e) que vous ou une ou un membre de votre famille avez reçu une ordonnance pour un médicament de spécialité nécessitant une AP, vous pouvez vérifier auprès de votre prescripteur (généralement votre médecin), de votre pharmacien ou de l’assureur qui gère votre régime d’assurances collectives. Avant de vérifier, assurez-vous d’avoir à portée de main votre numéro de police et votre numéro de certificat et de connaître le nom du médicament et l’affection pour laquelle il a été prescrit.
Trouver les formulaires de demande d’indemnisation
Si votre médecin prescripteur n’a pas les formulaires de demande que vous devez remplir ou signer, votre assureur pourra vous indiquer comment trouver ceux dont vous avez besoin.
Lorsque vous communiquez avec votre assureur pour obtenir le formulaire de demande d’autorisation préalable, vous devez avoir à portée de main les numéros de votre police et de votre certificat, et vous devez connaître le nom du médicament qui vous a été prescrit et l’affection que ce médicament servira à traiter. Il est important de connaître le nom de l’affection, car les formulaires de demande d’autorisation préalable peuvent varier en fonction de la maladie pour les médicaments de spécialité.
Vous trouverez des liens vers les assureurs et leurs listes de formulaires de demande de remboursement des frais médicaux à la rubrique Ressources de ce site. Drug Access Canada offre également des liens vers les formulaires de demande de remboursement des assureurs privés ainsi que d’autres ressources liées à l’accès aux médicaments (en anglais seulement).
Si les médicaments qui vous ont été prescrits nécessitent une d’autorisation préalable, vous et votre médecin prescripteur devrez remplir les sections correspondantes dans le formulaire. Vous aurez peut-être besoin d’aide pour soumettre votre demande de remboursement; ce site Web contient des informations destinées à cette fin. Il explique le processus de demande de remboursement, les intervenants dans le processus et les personnes qui peuvent vous aider à préparer et à soumettre votre demande, y compris les personnes qui peuvent vous aider si votre demande est refusée/non approuvée par votre assureur.
À la rubrique Ressources de ce site, vous trouverez plusieurs liens qui peuvent vous aider à déterminer si votre médicament sera couvert par votre régime collectif ou par un régime provincial d’assurance-médicaments.
Si vous avez besoin de conseils supplémentaires, vous pouvez contacter Simplifier l’autorisation préalable en remplissant le formulaire à la rubrique Nous joindre de ce site.
