Une ou un promoteur ou conseiller de régime

presenter-events-and-webinars-single-bubble

When Is a Prescription Drug a Specialty Drug?

La plupart des médicaments d’ordonnance, en particulier ceux qui sont depuis longtemps sur le marché, figurent sur le formulaire des médicaments d’ordonnance de presque tous les régimes d’assurances collectives. Il ne s’agit généralement pas de médicaments de spécialité. Les membres du régime peuvent recevoir un médicament générique au lieu d’un médicament de marque quand ils reçoivent leur ordonnance à la pharmacie. Un médicament de marque et un médicament générique sont essentiellement les mêmes, bien qu’ils puissent avoir une apparence un peu différente. Ces ordonnances peuvent généralement être exécutées dans une pharmacie locale en utilisant une carte de médicaments sur ordonnance comme pièce d’identité pour confirmer la couverture, y compris la compagnie d’assurance, le numéro de police et le numéro de certificat du membre du régime, qu’il s’agisse des membres principaux du régime ou de leur conjoint(e) ou leurs personnes à charge assurés.

Les médicaments de spécialité plus récents et plus coûteux, généralement des médicaments dont le prix est de 10 000 $ ou plus par an/patient, peuvent ne pas être offerts dans une pharmacie locale. Ils peuvent faire partie d’une liste de médicaments identifiés par un assureur qui ne sont pas remboursés sans une autorisation préalable ou spéciale. Ils sont généralement utilisés dans le traitement d’affections plus complexes telles que le cancer, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn, la sclérose en plaques et d’autres maladies. Il est courant que les assureurs restreignent l’accès à ces médicaments, de sorte que seuls les membres du plan ayant des antécédents médicaux précis, un profil de maladie, ou ceux qui ont essayé et n’ont pas répondu à d’autres thérapies moins coûteuses, aient accès à des médicaments plus chers.

Les médicaments prescrits aux membres du régime sont probablement des médicaments de spécialité nécessitant une autorisation préalable si l’une ou plusieurs des conditions suivantes s’appliquent :

blank-icon-frame

Si on leur a dit que le médicament n’était pas immédiatement disponible pour eux parce qu’il s’agit d’un médicament de spécialité.

Si on leur a dit que le médicament n’était pas immédiatement disponible parce qu’il nécessite une autorisation préalable ou spéciale.

blank-icon-frame
blank-icon-frame

Si les membres du régime et leurs prescripteurs doivent tous remplir des formulaires de demande de remboursement et fournir des preuves médicales à l’appui de la demande avant que les payeurs, les assureurs ou les gestionnaires de prestations pharmaceutiques acceptent d’envisager le remboursement des médicaments prescrits.

Si les membres du régime ne savent pas si le médicament qui leur a été prescrit est un médicament de spécialité nécessitant une autorisation préalable, ils peuvent vérifier auprès de l’assureur qui gère leur régime d’assurances collectives. Vous pouvez également le vérifier pour eux en contactant leur assureur en leur nom. Assurez-vous d’avoir à portée de main le numéro de la police collective et le numéro du certificat, ainsi que le nom du médicament et l’affection pour laquelle il a été prescrit.

Trouver les formulaires de demande de remboursement

L’assureur pourra vous indiquer comment trouver les bons formulaires de demande de remboursement pour les médicaments prescrits aux membres du régime, et pour les affections traitées par ces médicaments. Il est important de connaître l’affection, car, pour les médicaments de spécialité, les formulaires de demande de remboursement peuvent varier selon l’affection. Selon la personne que vous contactez, elle peut être en mesure de confirmer que les médicaments prescrits aux membres du régime figurent dans le formulaire du régime. Vous avez peut-être déjà une personne à contacter chez l’assureur; si ce n’est pas le cas, vous trouverez des liens vers les assureurs et leurs listes de formulaires de demande de remboursement de médicaments à la rubrique Ressources de ce site. Drug Access Canada offre également des liens vers les formulaires de demande d’AP des assureurs privés ainsi que d’autres ressources liées aux AP.

Si les médicaments prescrits nécessitent une autorisation préalable, les membres du régime auront probablement besoin d’aide pour soumettre leur demande de remboursement. Ce site Web contient des informations qui expliquent le processus de demande de remboursement, les intervenants dans le processus et les personnes qui peuvent les aider à préparer et à soumettre leur demande, y compris les personnes qui peuvent vous aider si leur demande n’est pas approuvée par l’assureur. Vous pouvez les renvoyer à la rubrique Patient de l’onglet Information sur ce site.

Si vous avez besoin de plus d’informations, vous pouvez contacter Simplifier l’autorisation préalable en remplissant le formulaire « Contactez-nous » sur ce site Web.