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La plupart des médicaments sur ordonnance, en particulier ceux qui sont depuis longtemps sur le marché, seront remboursés par presque tous les régimes collectifs d’assurance maladie. Il ne s’agit généralement pas de médicaments de spécialité.
Les membres du régime peuvent recevoir un médicament générique au lieu d’un médicament de marque quand ils reçoivent leur ordonnance à la pharmacie. Un médicament de marque et un médicament générique sont essentiellement les mêmes, bien qu’ils puissent avoir une apparence un peu différente.
Ces ordonnances peuvent généralement être exécutées dans une pharmacie locale en utilisant une carte de médicaments sur ordonnance comme pièce d’identité pour confirmer la couverture, y compris la compagnie d’assurance, le numéro de police et le numéro de certificat du membre du régime, qu’il s’agisse des membres principaux du régime ou de leur conjoint(e) ou leurs personnes à charge assurés.
Les médicaments de spécialité plus récents et plus coûteux, généralement des médicaments dont le prix est de 10 000 $ ou plus par an/patient, peuvent ne pas être offerts dans une pharmacie locale. Ils peuvent faire partie d’une liste de médicaments identifiés par un assureur qui ne sont pas remboursés sans une autorisation préalable ou spéciale. Ils sont généralement utilisés dans le traitement d’affections plus complexes telles que le cancer, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn, la sclérose en plaques et d’autres maladies.
Il est courant que les assureurs restreignent l’accès à ces médicaments, de sorte que seuls les membres du plan ayant des antécédents médicaux précis, un profil de maladie, ou ceux qui ont essayé et n’ont pas répondu à d’autres thérapies moins coûteuses, aient accès à des médicaments plus chers.
Les médicaments prescrits aux membres du régime sont probablement des médicaments de spécialité nécessitant une autorisation préalable si l’une ou plusieurs des conditions suivantes s’appliquent :
Si les membres du régime ne savent pas si le médicament qui leur a été prescrit est un médicament de spécialité nécessitant une autorisation préalable, ils peuvent vérifier auprès de l’assureur qui gère leur régime d’assurances collectives. Vous pouvez également le vérifier pour eux en contactant leur assureur en leur nom. Assurez-vous d’avoir à portée de main le numéro de la police collective et le numéro du certificat, ainsi que le nom du médicament et l’affection pour laquelle il a été prescrit.
L’assureur pourra vous indiquer comment trouver les bons formulaires de demande de remboursement pour les médicaments prescrits aux membres du régime, et pour les affections traitées par ces médicaments. Il est important de connaître l’affection, car, pour les médicaments de spécialité, les formulaires de demande de remboursement peuvent varier selon l’affection.
Selon la personne que vous contactez, elle peut être en mesure de confirmer que les médicaments prescrits aux membres du régime figurent dans le formulaire du régime. Vous avez peut-être déjà une personne à contacter chez l’assureur; si ce n’est pas le cas, vous trouverez des liens vers les assureurs et leurs listes de formulaires de demande de remboursement de médicaments à la rubrique Ressources de ce site. Drug Access Canada offre également des liens vers les formulaires de demande d’autorisation préalable des assureurs privés ainsi que d’autres ressources liées d’autorisation préalable.
Si les médicaments prescrits nécessitent une autorisation préalable, les membres du régime auront probablement besoin d’aide pour soumettre leur demande de remboursement. Ce site Web contient des informations qui expliquent le processus de demande de remboursement, les intervenants dans le processus et les personnes qui peuvent les aider à préparer et à soumettre leur demande, y compris les personnes qui peuvent vous aider si leur demande n’est pas approuvée par l’assureur. Vous pouvez les renvoyer à la rubrique Patient de l’onglet Information sur ce site.
Si vous avez besoin de plus d’informations, vous pouvez contacter Simplifier l’autorisation préalable en remplissant le formulaire « Contactez-nous » sur ce site Web.
L’initiative Simplifier l’autorisation préalable vise à promouvoir l’éducation concernant l’autorisation préalable et à améliorer les pratiques et processus actuels en la matière. Si votre organisation souhaite en savoir plus, participer ou parrainer cette importante initiative, veuillez nous contacter via le lien ci-dessous.
